Приложение 9. Заявка о переоформлении лицензии на право пользование недрами

Приложение 9
к Административному регламенту

Форма
Заявки о предоставлении Государственной услуги в соответствии с подпунктом 6.1.4 пункта 6.1 настоящего Административного регламента

                                   В Министерство природных ресурсов

                                   и экологии Алтайского края

Заявка
о переоформлении лицензии на право пользования недрами

Наименование субъекта предпринимательской деятельности (Заявителя):

____________________________________________________________________

         (для юридических лиц - полное наименование, включая

                    организационно-правовую форму;

___________________________________________________________________.

 для индивидуальных предпринимателей или иностранных граждан - ФИО,

              данные документа, удостоверяющего личность)

Руководитель (для юридических лиц): _______________________________.

                                            (должность, ФИО)

Юридический адрес (адрес регистрации): ____________________________.

Фактический адрес: ________________________________________________.

Контактные телефоны: ______________________________________________.

Факс: _____________________________________________________________.

Адрес эл. почты: __________________________________________________.

ОГРН/ОГРНИП: ______________________________________________________.

ИНН: ______________________________________________________________.

ОКАТО/ОКТМО: ______________________________________________________.

Прошу переоформить лицензию на пользование недрами, выданную

____________________________________________________________________

 (для юридических лиц - полное наименование, организационно-правовая

                                форма;

___________________________________________________________________.

    для индивидуального предпринимателя - ФИО, данные документа,

                       удостоверяющего личность)

Реквизиты лицензии на пользование недрами: ________________________.

                                        (серия, номер, вид лицензии,

                                           срок окончания действия)

Целевое назначение и вид работ: ___________________________________.

                            (указывается в соответствии с лицензией)

Наименование участка недр местного значения: ______________________.

                                         (указывается в соответствии

                                                  с лицензией)

Площадь участка недр местного значения: ________________________ га.

                                      (указывается в соответствии

                                               с лицензией)

Участок недр расположен: __________________________________________.

                          (указывается в соответствии с лицензией)

Основание переоформления лицензии на пользование недрами: __________

___________________________________________________________________.

    (указывается основание в соответствии со статьей 17.1 Закона

       Российской Федерации от 21.02.1992 N 2395-1 "О недрах")

Заявитель __________________________________________________________

         (для юридических лиц - полное или сокращенное наименование,

                  для индивидуального предпринимателя - ФИО)

обязуется в полном   объеме   принять   на   себя выполнение условий

пользования недрами,  предусмотренных   лицензией   на   пользование

недрами: ___________________________________________________________

___________________________________________________________________.

  (серия, номер, вид лицензии, дата ее государственной регистрации)

_____________________   ___________________   ______________________

должность Заявителя -    подпись Заявителя        ФИО Заявителя

при наличии должности

                        печать

                        (при наличии печати)