Приложение N 2. Заявление законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица о выплате единовременной материальной помощи в связи с нарушением условий жизнедеятельности в результате чрезвычайной ситуации

Приложение N 2
к Положению о порядке назначения и выплаты
единовременной материальной помощи
гражданам, проживающим на территории
Саратовской области, пострадавшим
в результате чрезвычайных ситуаций
природного и техногенного характера

                          Директору государственного казенного учреждения

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                          ___________________________ Саратовской области

                          Заявление

     Прошу назначить

	нужное отметить
мне, как законному представителю несовершеннолетнего или недееспособного лица
лицу, в отношении которого я выступаю уполномоченным представителем

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные

 документа, удостоверяющего личность, адрес места жительства, данные

           документа, подтверждающего полномочия представителя)

выплату  единовременной материальной  помощи в связи с нарушением условий

жизнедеятельности в результате чрезвычайной ситуации:

_________________________________________________________________________

            (причина нарушения условий жизнедеятельности)

_________________________________________________________________________

             (дата нарушения условий жизнедеятельности)

     на моих несовершеннолетних детей:

     1.__________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС,

_________________________________________________________________________

 свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       о рождении или реквизиты документа о рождении, выданного

_________________________________________________________________________

             компетентным органом иностранного государства)

     2. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС,

_________________________________________________________________________

  свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта

_________________________________________________________________________

        о рождении или реквизиты документа о рождении, выданного

________________________________________________________________________,

                компетентным органом иностранного государства)

     иных лиц, представителем которых я являюсь:

     1. _________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные

_________________________________________________________________________

                 документа, удостоверяющего личность, СНИЛС)

     2. _________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные

_________________________________________________________________________

           документа,  удостоверяющего личность, СНИЛС)

     Сообщаю  дополнительные  сведения  о сменах фамилии, имени, отчества

(для законных представителей детей в возрасте до 18 лет):

_________________________________________________________________________

    (указывается способ выплаты: через кредитные организации или

________________________________________________________________________.

                   через организации почтовой связи)

     Контактные данные представителя:

     Телефон: _______________________________________

     Электронная почта________________________________

     Банковские реквизиты для выплаты:

     Лицевой счет: ___________________________________

     Расчетный счет: _________________________________

     Наименование банка: _____________________________

     БИК ___________________________________________

     ИНН ___________________________________________

     КПП ___________________________________________

     Номер банковской карты __________________________

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О  персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение,  использование, распространение (в том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных    в    настоящем   заявлении  и  прилагаемых  документах.  Мне

разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною.

     "___" ______________ года    __________ ____________________________

              (дата)               (подпись)        (фамилия, инициалы)

-------------------------------------------------------------------------

                               Расписка

     Документы от представителя _________________________________________

на  выплату  единовременной  материальной  помощи  в связи с   нарушением

условий жизнедеятельности в результате чрезвычайной ситуации гражданину

________________________________________________________________________

принял ________________________________________________________________.

     Дата _______________________________________________________________

     Входящий номер документа ___________________________________________

     Подпись специалиста ________________________________________________

     Контактный телефон _________________________________________________