Приложение N 2. Заявление законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица о выплате единовременного пособия членам семьи в связи с гибелью (смертью) гражданина в результате чрезвычайной ситуации

Приложение N 2
к Положению о порядке назначения
и выплаты единовременного пособия
членам семей граждан, погибших
(умерших) в результате чрезвычайных
ситуаций природного и техногенного характера

                          Директору государственного казенного учреждения

                          _______________________________________________

                          ___________________________ Саратовской области

                               Заявление

     Прошу назначить

	нужное отметить
мне, как законному представителю несовершеннолетнего или недееспособного лица
лицу, в отношении которого я выступаю уполномоченным представителем

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные

_________________________________________________________________________

     документа, удостоверяющего личность, адрес проживания, данные

________________________________________________________________________,

          документа, подтверждающего полномочия представителя)

выплату единовременного пособия члену (-ам) семьи

_________________________________________________________________________

    (указать одно из: супруг (супруга), ребенок, родитель,

_________________________________________________________________________

                   лицо, находившееся на иждивении)

в связи с гибелью (смертью): ____________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указать фамилию имя отчество (при наличии), дату рождения,

_________________________________________________________________________

          адрес - место и дату смерти (гибели) гражданина)

в результате чрезвычайной ситуации на территории: ______________________,

_________________________________________________________________________

              (наименование субъекта Российской Федерации)

________________________________________________________________________,

     (реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или

    определение суда, подтверждающие факт гибели (смерти) гражданина в

                    результате чрезвычайной ситуации)

на моих несовершеннолетних детей:

     1. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС,

свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта

       о рождении или реквизиты документа о рождении, выданного

              компетентным органом иностранного государства)

     2. _________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС,

 свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта

       о рождении или реквизиты документа о рождении, выданного

              компетентным органом иностранного государства)

иных лиц, представителем которых я являюсь:

     1. _________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные

_________________________________________________________________________

               документа, удостоверяющего личность, СНИЛС)

     2. _________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные

__________________________________________________________________

                 документа, удостоверяющего личность, СНИЛС)

     Сообщаю  дополнительные  сведения  о сменах фамилии, имени, отчества

(для законных представителей детей в возрасте до 18 лет): _______________

_________________________________________________________________________

       (указывается способ выплаты: через кредитные организации

_________________________________________________________________________

                или через организации почтовой связи)

________________________________________________________________________.

     Контактные данные представителя:

     Телефон: ___________________________________________________________

     Электронная почта___________________________________________________

     Банковские реквизиты для выплаты:

     Лицевой счет: ______________________________________________________

     Расчетный счет: ____________________________________________________

     Наименование банка: ________________________________________________

     БИК ________________________________________________________________

     ИНН ________________________________________________________________

     КПП ________________________________________________________________

     Номер банковской карты _____________________________________________

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О  персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение,  использование, распространение (в том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных    в    настоящем   заявлении  и  прилагаемых  документах.  Мне

разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною.

     "___" ______________ года ____________ _____________________________

               (дата)            (подпись)        (фамилия, инициалы)

-------------------------------------------------------------------------

                               Расписка

     Документы от представителя _________________________________________

на   выплату   единовременного   пособия  членам семей  граждан, погибших

(умерших)  в  результате  чрезвычайных ситуаций природного и техногенного

характера гражданину ____________________________________________________

принял _________________________________________________________________.

     Дата _______________________________________________________________

     Входящий номер документа ___________________________________________

     Подпись специалиста ________________________________________________

     Контактный телефон _________________________________________________