Приложение N 1. Заявление о выплате единовременного пособия членам семьи в связи с гибелью (смертью) гражданина в результате чрезвычайной ситуации

Приложение N 1
к Положению о порядке назначения
и выплаты единовременного пособия
членам семей граждан, погибших
(умерших) в результате чрезвычайных
ситуаций природного и техногенного характера

                          Директору государственного казенного учреждения

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                          ___________________________ Саратовской области

                               Заявление

     Прошу назначить мне

	нужное отметить
______________________________________________ (супруге (супругу), ребенку, отцу, матери, лицу, находившемуся на иждивении - указать)
как члену семьи, взявшему на себя обязанность осуществить погребение погибшего (умершего)

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

________________________________________________________________________,

      удостоверяющего личность, СНИЛС, адрес места проживания)

_________________________________________________________________________

     (супругу (супруге) указать фамилию до заключения брака, реквизиты

_________________________________________________________________________

      записи о заключении брака (номер, дату записи и орган ЗАГС, где

_________________________________________________________________________

                    составлена запись) (при наличии)

выплату   единовременного   пособия  членам   семьи  в   связи с  гибелью

(смертью): ______________________________________________________________

            (указать фамилию, имя, отчество (при наличии), дату рождения,

_________________________________________________________________________

              адрес - место и дату смерти (гибели) гражданина)

_________________________________________________________________________

в результате чрезвычайной ситуации на территории: _______________________

________________________________________________________________________,

                (наименование субъекта Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

     (реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или

_________________________________________________________________________

   определение суда, подтверждающие факт гибели (смерти) гражданина в

________________________________________________________________________,

                   результате чрезвычайной ситуации)

     Сообщаю  информацию  о других членах семьи, имеющих право на выплату

единовременного   пособия  в  связи  с  гибелью  (смертью)  в  результате

чрезвычайной ситуации: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

через __________________________________________________________________.

        (указывается способ выплаты: через кредитные организации или

                     через организации почтовой связи)

     Контактные данные заявителя:

     Телефон: ___________________________________________________________

     Банковские реквизиты для выплаты:

     Лицевой счет: ______________________________________________________

     Расчетный счет: ____________________________________________________

     Наименование банка: ________________________________________________

     БИК ________________________________________________________________

     ИНН ________________________________________________________________

     КПП ________________________________________________________________

     Номер банковской карты _____________________________________________

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О  персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение,  использование, распространение (в том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных    в    настоящем   заявлении  и  прилагаемых  документах.  Мне

разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною.

     "___" ______________ года _____________ ____________________________

              (дата)              (подпись)        (фамилия, инициалы)

-------------------------------------------------------------------------

                                Расписка

     Документы гр. ______________________________________________________

на  выплату   единовременного   пособия  членам  семей  граждан, погибших

(умерших)  в  результате  чрезвычайных ситуаций природного и техногенного

характера, принял ______________________________________________________.

     Дата _______________________________________________________________

     Входящий номер документа ___________________________________________

     Подпись специалиста ________________________________________________

     Контактный телефон _________________________________________________