Приложение N 2. Заявление законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица о выплате финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости в связи с чрезвычайной ситуацией

Приложение N 2
к Положению о порядке назначения и выплаты
единовременной финансовой помощи в связи
с утратой имущества первой необходимости
гражданам, проживающим на территории
Саратовской области, пострадавшим
в результате чрезвычайных ситуаций
природного и техногенного характера

                          Директору государственного казенного учреждения

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                          ___________________________ Саратовской области

                             Заявление

     Прошу назначить

	нужное отметить
мне, как законному представителю несовершеннолетнего или недееспособного лица
лицу, в отношении которого я выступаю уполномоченным представителем

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные

_________________________________________________________________________

    документа, удостоверяющего личность, адрес места жительства, данные

________________________________________________________________________,

         документа, подтверждающего полномочия представителя)

выплату   финансовой  помощи    в   связи  с   утратой  имущества  первой

необходимости в связи с чрезвычайной ситуацией:

_________________________________________________________________________

                           (причина утраты)

_________________________________________________________________________

                             (дата утраты)

     на моих несовершеннолетних детей:

     1. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС,

_________________________________________________________________________

  свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта

_________________________________________________________________________

         о рождении или реквизиты документа о рождении, выданного

_________________________________________________________________________

             компетентным органом иностранного государства)

     2. _________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС,

_________________________________________________________________________

свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта

_________________________________________________________________________

       о рождении или реквизиты документа о рождении, выданного

________________________________________________________________________,

              компетентным органом иностранного государства)

     иных лиц, представителем которых я являюсь:

     1. _________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные

_________________________________________________________________________

                документа, удостоверяющего личность, СНИЛС)

     2. _________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные

_________________________________________________________________________

                документа, удостоверяющего личность, СНИЛС)

     Сообщаю  дополнительные  сведения  о сменах фамилии, имени, отчества

(для законных представителей детей в возрасте до 18 лет):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указывается способ выплаты: через кредитные организации

________________________________________________________________________.

                или через организации почтовой связи)

     Контактные данные представителя:

     Телефон: ___________________________________________________________

     Электронная почта __________________________________________________

     Банковские реквизиты для выплаты:

     Лицевой счет: ______________________________________________________

     Расчетный счет: ____________________________________________________

     Наименование банка: ________________________________________________

     БИК ________________________________________________________________

     ИНН ________________________________________________________________

     КПП ________________________________________________________________

     Номер банковской карты _____________________________________________

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О  персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение,  использование, распространение (в том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных    в    настоящем   заявлении  и  прилагаемых  документах.  Мне

разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною.

     "__" ______________ года _____________ _____________________________

              (дата)             (подпись)      (фамилия, инициалы)

-------------------------------------------------------------------------

                              Расписка

     Документы от представителя _________________________________________

на   выплату   финансовой   помощи   в   связи с утратой имущества первой

необходимости в связи с чрезвычайной ситуацией гражданину _______________

_________________________________________________________________________

принял ___________________________________________________________.

     Дата _______________________________________________________________

     Входящий номер документа ___________________________________________

     Подпись специалиста ________________________________________________

     Контактный телефон _________________________________________________