Приложение N 2. Заявление законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица о выплате единовременного пособия в связи причинением тяжкого вреда или средней тяжести вреда или легкого вреда здоровью в результате чрезвычайной ситуации

Приложение N 2
к Положению о порядке назначения
и выплаты единовременного пособия
гражданам, получившим в результате
чрезвычайных ситуаций природного
и техногенного характера вред здоровью

                          Директору государственного казенного учреждения

                          _______________________________________________

                          ___________________________ Саратовской области

                             Заявление

     Прошу назначить

	нужное отметить
мне, как законному представителю несовершеннолетнего или недееспособного лица
лицу, в отношении которого я выступаю уполномоченным представителем

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные

_________________________________________________________________________

   документа, удостоверяющего личность, адрес места жительства, данные

________________________________________________________________________,

          документа, подтверждающего полномочия представителя)

выплату  единовременного  пособия  в  связи   причинением  тяжкого  вреда

или  средней  тяжести  вреда  или  легкого  вреда  здоровью  в результате

чрезвычайной ситуации на территории: ___________________________________,

                             (наименование субъекта Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

    (реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или

_________________________________________________________________________

   определение суда о признании гражданина пострадавшим и получившим

________________________________________________________________________,

          вред здоровью в результате чрезвычайной ситуации)

     на моих несовершеннолетних детей:

     1. _________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС,

_________________________________________________________________________

  свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта

_________________________________________________________________________

        о рождении или реквизиты документа о рождении, выданного

_________________________________________________________________________

   компетентным органом иностранного государства, адрес - место, где

_________________________________________________________________________

                         нанесен вред здоровью)

     2. _________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС,

_________________________________________________________________________

  свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта

_________________________________________________________________________

          о рождении или реквизиты документа о рождении, выданного

_________________________________________________________________________

     компетентным органом иностранного государства, адрес - место, где

________________________________________________________________________,

                          нанесен вред здоровью)

     иных лиц, представителем которых я являюсь:

     1. _________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные

_________________________________________________________________________

         документа, удостоверяющего личность, СНИЛС, адрес - место,

_________________________________________________________________________

                         где нанесен вред здоровью)

     2. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные

_________________________________________________________________________

      документа, удостоверяющего личность, СНИЛС, адрес - место, где

_________________________________________________________________________

                         нанесен вред здоровью)

     Сообщаю  дополнительные  сведения  о сменах фамилии, имени, отчества

(для законных представителей детей в возрасте до 18 лет):

_________________________________________________________________________

          (указывается способ выплаты: через кредитные организации

_________________________________________________________________________

                   или через организации почтовой связи)

________________________________________________________________________.

     Контактные данные представителя:

     Телефон: ___________________________________________________________

     Электронная почта __________________________________________________

     Банковские реквизиты для выплаты:

     Лицевой счет: ______________________________________________________

     Расчетный счет: ____________________________________________________

     Наименование банка: ________________________________________________

     БИК ________________________________________________________________

     ИНН ________________________________________________________________

     КПП ________________________________________________________________

     Номер банковской карты _____________________________________________

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О  персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение,  использование, распространение (в том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных    в    настоящем   заявлении  и  прилагаемых  документах.  Мне

разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною.

     "___" ______________ года ______________ ___________________________

              (дата)             (подпись)         (фамилия, инициалы)

-------------------------------------------------------------------------

                              Расписка

     Документы от представителя _________________________________________

на   выплату  единовременного   пособия   в  связи  с причинением тяжкого

вреда  или  средней тяжести вреда или легкого вреда здоровью в результате

чрезвычайной ситуации ___________________________________________________

гражданину ______________________________________________________________

принял _________________________________________________________________.

     Дата _______________________________________________________________

     Входящий номер документа ___________________________________________

     Подпись специалиста ________________________________________________

     Контактный телефон _________________________________________________