Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу
от 24 июня 2022 г. N 0007

"Приложение N 5
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
по лицензированию предпринимательской
деятельности по управлению многоквартирными
домами Государственной жилищной инспекцией
Вологодской области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

            о прекращении действия лицензии на осуществление

             предпринимательской деятельности по управлению

                        многоквартирными домами

Прошу прекратить действие лицензии на  осуществление  предпринимательской

деятельности по управлению многоквартирными домами ______________________

_________________________________________________________________________

  (указываются реквизиты лицензии на осуществление предпринимательской

          деятельности по управлению многоквартирными домами)

     Полное и (в случае,  если имеется)  сокращенное  наименование (в том

числе   фирменное  наименование   лицензиата) - юридического  лица,  либо

фамилия,   имя   и   (если   имеется)    отчество   соискателя   лицензии

- индивидуального    предпринимателя,  а   также   реквизиты   документа,

удостоверяющего    личность    индивидуального    предпринимателя    либо

представителя юридического лица (должностного лица), включая дату и место

рождения ________________________________________________________________

     Основной государственный  регистрационный  номер  юридического  лица

(ОГРН) либо индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Идентификационный номер налогоплательщика __________________________

_________________________________________________________________________

Номер телефона (факса) лицензиата: ______________________________________

Адрес электронной почты лицензиата: _____________________________________

Прошу  дополнительно  выдать  результат  предоставления   государственной

услуги на бумажном носителе в МФЦ: ______________________________________

                                                    (да/нет)

По адресу: ______________________________________________________________

Прошу направлять  уведомления о  процедуре  лицензирования в  электронной

форме: __________________________________________________________________

                                     (да/нет)

Я, _____________________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество должностного лица соискателя

                             лицензии полностью)

в   соответствии  со   статьей  9   Федерального   закона   от 27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных" даю согласие на автоматизированную, а

также    без    использования    средств   автоматизации  обработку  моих

персональных   данных,  а  именно  совершение  действий,  предусмотренных

пунктом  3  части  первой  статьи  3  Федерального  закона  от 27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  а  также  на  обработку, передачу и

использование  моих  персональных  данных  в  целях проверки соответствия

лицензионным  требованиям, установленным пунктами 3, 4 части 1 статьи 193

Жилищного кодекса Российской Федерации;

Дата заполнения: "__" _____________ 20__ г.

_____________________________ _______________ ___________________________

    (наименование должности      (подпись)      (ФИО должностного лица

       должностного лица                              лицензиата)"

      лицензиата)