Приложение N 1. Заявление о предоставлении жилого помещения маневренного фонда города Щигры

Приложение N 1
к Положению о порядке
предоставления жилых помещений
маневренного фонда города Щигры

                                         Главе администрации города Щигры

                                   ______________________________________

                                   от ___________________________________

                                   ______________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество, заявителя)

                                   ______________________________________

                                       (адрес заявителя (для направления

                                               корреспонденции), телефон)

                               Заявление

                    о предоставлении жилого помещения

                     маневренного фонда города Щигры

     Прошу  предоставить жилое  помещение маневренного фонда города Щигры

в связи с

_________________________________________________________________________

  (указать основание предоставления жилого помещения маневренного фонда)

для временного проживания вместе с членами семьи:

1. ______________________________________________________________________

(указать Ф.И.О., число, месяц, год рождения, кем приходится заявителю)

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4 .______________________________________________________________________

К заявлению прилагаются документы:

1 .______________________________________________________________________

2 .______________________________________________________________________

3 .______________________________________________________________________

     Я  и  члены  моей  семьи  даем согласие Администрации города Щигры в

соответствии  со статьей 9 Федерального закона "О персональных данных" на

автоматизированную,  а  также  без  использования  средств  автоматизации

обработку  персональных  данных  в  целях предоставления жилого помещения

маневренного  фонда,  а  именно  на  совершение действий, предусмотренных

пунктом  3  статьи  3  Федерального  закона  "О  персональных данных", со

сведениями, представленными мной в орган местного самоуправления.

     Настоящее  согласие  дается  на  период до истечения сроков хранения

соответствующей    информации    или   документов,  содержащих  указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Я    предупрежден(а)    об    ответственности    за   предоставление

недостоверных сведений и документов.

Подпись заявителя                        _______ ________________________

                                         подпись        (Ф.И.О.)

Дата