Приложение 3. Заявление о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений в других случаях

Приложение 3
к приказу
комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 27 июня 2022 г. N 128н

Регистрационный номер: ______________________ Дата "___" ________ 20__ г.

                            (заполняется

                       лицензирующим органом)

                                                В КОМИТЕТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о внесении изменений в реестр лицензий

          на осуществление деятельности по обороту наркотических

              средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

        культивированию наркосодержащих растений в других случаях

Прошу  внести изменения в реестр лицензий *  на осуществление деятельности

по обороту наркотических средств,  психотропных веществ и их прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений N _________________ от _________

_____________________________, выданную (ые) ____________________________

_________________________________________________________________________

                     (наименование лицензирующего органа)

на срок с "___" ________ 20__ г. по "___" _________ 20__ г. или бессрочно

в связи с:

<*>   реорганизацией   юридического   лица   в  форме преобразования;

<*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния;

<*>    реорганизацией     юридического   лица   в   форме   присоединения

лицензиата к другому юридическому лицу;

<*>  изменением наименования юридического лица;

<*> изменением места нахождения юридического лица;

<*>  изменением  места  осуществления  лицензируемого  вида  деятельности

в   связи  с  переименованием  географического  объекта,  переименованием

улицы,   площади  или  иной  территории,  изменением  нумерации  объектов

адресации,  в  том  числе почтового индекса;

<*>  прекращением  лицензиатом   вышеуказанной  деятельности   по  одному

адресу или нескольким адресам мест её осуществления;

<*>  прекращением   выполнения   отдельных   работ,   оказываемых  услуг,

предусмотренных лицензией, составляющих лицензируемый вид деятельности;

<*>  изменением   в   соответствии   с   нормативными   правовыми  актами

Российской   Федерации  наименования  лицензируемого  вида  деятельности,

перечней   работ,  услуг,  которые  выполняются,  оказываются  в  составе

конкретных видов деятельности;

<*>   с   изменением   наименования  (й)   лицензируемого  (ых) вида (ов)

деятельности,    связанного  (ых)  с  оборотом  наркотических  средств  и

психотропных веществ.

(<*> нужное выделить и подчеркнуть)

_____________________________

*)  -  при   желании   включить   все   действующие   объекты, на которых

осуществляется    вышеуказанная    деятельность,  в  единую  лицензию,  в

настоящем    заявлении  необходимо  указать  все  номера  и  даты  выдачи

имеющихся лицензий, подлежащих внесению изменений в реестр лицензий

N	Перечень запрашиваемых сведений	Информация лицензиате на момент предоставления лицензии	Информация о лицензиате (правопреемнике) на момент внесения изменений в реестр лицензий или информация о вносимых изменениях в лицензию (поля запрашиваемых сведений заполняются только в случае изменения информации)
1	Организационно-правовая форма *
2	Полное наименование юридического лица *
3	Наименование иностранного юридического лица
4	Наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"
5	Сокращенное наименование юридического лица * (в случае, если имеется)
	Сокращенное наименование иностранного юридического лица (в случае, если имеется)
	Сокращенное наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации" (в случае, если имеется)
6	Фирменное наименование юридического лица * (в случае, если имеется)
7	Адрес места нахождения юридического лица * (с указанием почтового индекса)
8	Почтовый адрес юридического лица (с указанием почтового индекса)
9	Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица * (ОГРН)
10	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) *
11	Идентификационный номер налогоплательщика и код причины постановки на учет иностранного юридического лица	ИНН _____________________________ код ______________________________
12	Сведения об аккредитации иностранного юридического лица, аккредитованного в реестре аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических лиц в соответствии в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"	Номер записи аккредитации ___________________________ Дата аккредитации ___________________________________
13	Адрес (адреса) места (мест) осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, согласно действующей лицензии, изменение которых не требуется	Информация указана в приложении 1 к настоящему заявлению
14	Государственный регистрационный номер записи о внесении в государственный реестр изменений в сведения о юридическом лице * (заполняется в случае, если необходима регистрация в налоговых органах)
15	Данные документа, подтверждающего факт внесения в государственный реестр сведений о создании юридического лица, либо о внесении в государственный реестр записи о государственной регистрации изменений в сведения о юридическом лице * (заполняется в случае, если необходима регистрация в налоговых органах)	Наименование документа _________________________ Бланк (при наличии): серия _____________________ N ____________________ Дата государственной регистрации: _______________________	Наименование документа _______________________ Бланк (при наличии): серия _____________________ N ____________________ Дата государственной регистрации: _______________________
16	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе * (заполняется в случае, если необходима регистрация в налоговых органах)	Наименование документа _________________________ Бланк (при наличии): серия _____________________ N ____________________ Дата постановки на учет _________________________	Наименование документа _______________________ Бланк (при наличии): серия _____________________ N ____________________ Дата постановки на учет _______________________
17	Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности без фактического изменения места расположения объекта (заполняется в случае изменения места осуществления деятельности без фактического изменения места расположения объекта)	Вид документа ______________________________________ Наименование органа принявшего решение ___________________________________________________ N документа _______________ Дата документа __________________
18	Адрес (адреса) места осуществления вышеуказанной деятельности (с указанием почтового индекса) (заполняется в связи с изменением места осуществления лицензируемого вида деятельности в связи с переименованием географического объекта, переименованием улицы, площади или иной территории, изменением нумерации объектов адресации, в том числе почтового индекса)
19	Адрес (адреса) по которому (ым) будет прекращена деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (с указанием даты фактического ее прекращения) заполняется в случае прекращения деятельности по одному или нескольким адресам мест ее осуществления	Дата фактического прекращения _________________________________________________ Информация указана в приложении 2 к настоящему заявлению
20	Перечень видов работ (услуг), выполнение которых прекращается, с указанием даты фактического прекращения (указываются по конкретному адресу осуществления деятельности) заполняется в случае прекращения отдельных работ, оказываемых услуг, предусмотренных лицензией	Дата фактического прекращения _________________________________________________ Информация указана в приложении 3 к настоящему заявлению
21	Контактный номер телефона/факса лицензиата (руководителя юридического лица; лица, уполномоченного действовать от имени лицензиата)
22	Адрес электронной почты лицензиата
23	Копию описи с отметкой о дате приема заявления о внесении изменений в реестр лицензий (подчеркнуть соответствующий раздел)	в форме электронного документа способом, обеспечивающим подтверждение получения заявителем такой копии и подтверждение доставки указанного документа	в форме электронного документа на адрес электронной почты
24	Уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления документов, которые отсутствуют направить на адрес электронной почты (подчеркнуть в случае необходимости направления уведомления на адрес электронной почты)
25	Уведомление об отказе во внесении изменений в реестр лицензий направить в форме электронного документа на адрес электронной почты (подчеркнуть в случае необходимости направления уведомления на адрес электронной почты)
26	Уведомление о предоставлении или об отказе в предоставлении лицензии (выделить жирным соответствующий раздел)	На бумажном носителе	В форме электронного документа
27	Выписка из единого реестра лицензий (подчеркнуть жирным соответствующий раздел)	Не требуется	В форме электронного документа

_____________________________

* заполняется юридическими лицами или индивидуальными  предпринимателями,

за исключением иностранных юридических лиц

К  заявлению  о  внесении  изменений  в  реестр лицензий на осуществление

деятельности  по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их

прекурсоров,  культивированию  наркосодержащих растений прилагается опись

документов согласно приложению 4.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

Руководитель постоянно  действующего исполнительного  органа юридического

лица ____________________________________________________________________

                  (указать Ф.И.О. руководителя юридического лица)

или иное  лицо, имеющее  право действовать  от имени юридического лица на

основании доверенности

________________________________________________________________________,

         (указать Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты

              документа, подтверждающего полномочия этого лица)

"___" __________ 20__ г.      ___________________________________________

                                (подпись руководителя юридического лица

                                       или уполномоченного лица)

                              М.П.