Приложение 2. Заявление о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений при намерении выполнения новых работ, оказания новых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, и (или) намерении осуществлять деятельность по адресу, не указанному в лицензии

Приложение 2
к приказу
комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 27 июня 2022 г. N 128н

Регистрационный номер: ______________________ Дата "___" ________ 20__ г.

                            (заполняется

                       лицензирующим органом)

                                                В КОМИТЕТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

            о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление

          деятельности по обороту наркотических средств, психотропных

           веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих

        растений при намерении выполнения новых работ, оказания новых

         услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, и (или)

                намерении осуществлять деятельность по адресу,

                         не указанному в лицензии

Прошу     внести    изменения   в   реестр   лицензий *  на  осуществление

деятельности  по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их

прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений N _________________

от ____________________________, выданную (ые) __________________________

_________________________________________________________________________

                     (наименование лицензирующего органа)

на срок с "___" ____________ 20___ г. по "____" ____________ 20___ г. или

бессрочно в связи:

*  - с  намерением  лицензиата  осуществлять  указанный  вид деятельность

по адресу места ее осуществления, не предусмотренному лицензией;

*    -   с   намерением   лицензиата   внести   изменения,   связанные  с

выполнением   новых  работ,  оказанием  новых  услуг,  в  предусмотренный

лицензией  перечень  выполняемых  работ,  оказываемых услуг, составляющих

лицензируемый вид деятельности;

<*> нужное выделить и подчеркнуть

_____________________________

*при   желании   включить   все   действующие   объекты,  на  которых

осуществляется    вышеуказанная    деятельность,  в  единую  лицензию,  в

настоящем    заявлении  необходимо  указать  все  номера  и  даты  выдачи

имеющихся лицензий, подлежащих внесению изменений в реестр лицензий

N	Перечень запрашиваемых сведений	Содержание запрашиваемой информации
1	Организационно-правовая форма *
2	Полное наименование юридического лица *
3	Наименование иностранного юридического лица
4	Наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в государственном реестре аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических лиц в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"
5	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) *
	Сокращенное наименование иностранного юридического лица (в случае, если имеется)
	Сокращенное наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации" (в случае, если имеется)
6	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) *
7	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса) *
8	Почтовый адрес юридического лица (с указанием почтового индекса)
9	Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица *
10	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц *	Наименование документа _________________ Бланк (при наличии): серия _______________ N _____________________________________ Дата государственной регистрации __________________________________
11	Идентификационный номер налогоплательщика *
12	Идентификационный номер налогоплательщика и код причины постановки на учет иностранного юридического лица	ИНН __________________________ код ___________________________
13	Сведения об аккредитации иностранного юридического лица, аккредитованного в государственном реестре аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических лиц в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"	Номер записи аккредитации _____________________________________ Дата аккредитации ____________________
14	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе *	Наименование документа ________________ Бланк (при наличии): серия _______________ N ______________________ Дата постановки на учет __________________ Наименование налогового органа ________________________________ Код налогового органа ________________________________
15	Адрес (адреса) места (мест) осуществления деятельности в соответствии с действующей лицензией, которые не требуют внесения изменений изменения	Информация указана в приложении N 1 к настоящему заявлению
Вносимые изменения
16	Сведения о новом адресе (адресах) мест осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (адреса территориально обособленных объектов) с указанием видов работ (услуг), которые не предусмотрены лицензией (заполняется при намерении лицензиата осуществлять деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивирования наркосодержащих растений по адресу места ее осуществления, не предусмотренному лицензией).	Информация указана в приложении 2 к настоящему заявлению
17	Сведения о новых видах работ (услуг) (не предусмотренных лицензией) с указанием адреса (адресов), на которых планируется их осуществление (заполняется при намерении лицензиата осуществлять новые виды работ (услуг) деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивирования наркосодержащих растений, не предусмотренных лицензией)	Информация указана в приложении 3 к настоящему заявлению
18	Сведения, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности, либо на ином законном основании необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивирования наркосодержащих растений помещений, соответствующих установленным требованиям. (заполняется при намерении лицензиата осуществлять деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивирования наркосодержащих растений по адресу места ее осуществления, не предусмотренному лицензией) (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах и удаленных от населенных пунктов местностях, в которых отсутствуют аптечные организации)	1. Вид документа _____________________ 2. Кадастровый (условный) номер объекта права (в случае, если имеется) ____________________________________ 3. Вид права ________________________ 4. Номер государственной регистрации права (в случае, если имеется) ______________________________________ 5. Дата государственной регистрации права (в случае, если имеется) ______________________________________ 6. Тип объекта __________________________
19	Сведения о наличии заключения органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны (Заполняется при намерении лицензиата осуществлять деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений по адресу места ее осуществления, не предусмотренному лицензией).	Бланк: серия _______________________________ N __________________________________ Дата выдачи _________________________ Адрес места осуществления деятельности, категория помещения хранения, место расположения помещения хранения в здании (указать в соответствии с выданным заключением органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ) _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________
20	Сведения о сертификате специалиста, подтверждающем соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу объекта (заполняется при намерении лицензиата осуществлять деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений по адресу места ее осуществления, не предусмотренному лицензией)	Наименование документа ________________ _______________________________________ рег. N ________________________________ Дата выдачи ___________________________ Специальность _________________________ _______________________________________ (указать наименование специальности)
21	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (только для медицинских организаций) (заполняется при намерении лицензиата осуществлять деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений по адресу места ее осуществления, не предусмотренному лицензией).	Орган, выдавший лицензию: _______________________________________ N ____________________________________, дата выдачи ____________________________ адрес места осуществления медицинской деятельности ________________________________________
22	Контактный номер телефона/факса лицензиата (руководителя юридического лица; лица, уполномоченного действовать от имени лицензиата)
23	Адрес электронной почты лицензиата
24	Сведения о наличии технической возможности использования при проведении выездной оценки средств дистанционного взаимодействия, в том числе видеосвязи с возможностью идентификации лицензиата через федеральную государственную информационную систему "Единая система идентификации и аутентификации в инфраструктуре, обеспечивающей информационно-технологическое взаимодействие информационных систем, используемых для предоставления государственных и муниципальных услуг в электронной форме" (подчеркнуть соответствующий раздел при намерении лицензиата внести изменения, связанные с выполнением новых работ, оказанием новых услуг, в предусмотренный лицензией перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности)	имеется техническая возможность	техническая возможность отсутствует
25	Копия описи с отметкой о дате приема заявления о предоставлении лицензии (подчеркнуть соответствующий раздел)	в форме электронного документа способом, обеспечивающим подтверждение получения заявителем такой копии и подтверждение доставки указанного документа	в форме электронного документа на адрес электронной почты
26	Уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления документов, которые отсутствуют, направить на адрес электронной почты (подчеркнуть в случае необходимости направления уведомления на адрес электронной почты)
27	Уведомление о внесении изменений в реестр лицензии направить на адрес электронной почты (подчеркнуть в случае необходимости направления уведомления на адрес электронной почты)
28	Уведомление об отказе во внесении изменений в реестр лицензий направить в форме электронного документа на адрес электронной почты (подчеркнуть в случае необходимости направления уведомления на адрес электронной почты)
29	Выписка из единого реестра лицензий (выделить жирным соответствующий раздел)	Не требуется	В форме электронного документа

_____________________________

*заполняется     юридическими     лицами     или      индивидуальными

предпринимателями, за исключением иностранных юридических лиц

К   заявлению  о  внесении  изменений  в реестр лицензий на осуществление

деятельности  по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их

прекурсоров,  культивированию  наркосодержащих растений прилагается опись

документов согласно приложению N 4.

Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

Руководитель  постоянно  действующего исполнительного органа юридического

лица ___________________________________________________________________,

                     (ФИО руководителя юридического лица)

или  лицо,  имеющее  право  действовать  от  имени  юридического  лица на

основании доверенности _________________________________________________,

                         (ФИО лица указанного в доверенности, реквизиты

                             документа, подтверждающего полномочия)

"___" _________ 20__ г. Руководитель организации-заявителя ______________

                                                           (ФИО, подпись)

                                     М.П.