Приложение N 1. Согласие на оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях при лечении новой коронавирусной инфекции COVID-19

Приложение N 1
к Порядку и условиям
предоставления меры социальной поддержки,
перечню лекарственных препаратов,
которыми обеспечиваются лица с выявленной
новой коронавирусной инфекцией (COVID-19),
получающие медицинскую помощь в амбулаторных условиях

      Согласие на оказание медицинской помощи в амбулаторных

     условиях при лечении новой коронавирусной инфекции COVID-19

Я,

              (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина,

                          законного представителя)

"___" _____________ ______ г. рождения, зарегистрированный по адресу:

   (адрес места жительства гражданина либо законного представителя)

в соответствии с частью 2 статьи 22 Федерального закона   от   21.11.2011

N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в    Российской   Федерации"

проинформирован(а) медицинским работником:

_________________________________________________________________________

         (полное наименование медицинской организации)

_________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)

о постановке мне диагноза: заболевание, вызванное новой    коронавирусной

инфекцией COVID-19.

     По  результатам осмотра и оценки состояния моего здоровья, в связи с

течением    заболевания    в  легкой/среднетяжелой  (подчеркнуть)  форме,

медицинским  работником в доступной для меня форме разъяснена возможность

оказания  медицинской  помощи  в  амбулаторных  условиях,  после  чего  я

выражаю  свое  согласие  на  получение  медицинской помощи в амбулаторных

условиях по адресу:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     на соблюдение рекомендаций по приему назначенных и    выданных   мне

лекарственных препаратов

_________________________________________________________________________

  (полное наименование и количество выданных лекарственных препаратов)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Мне разъяснено, что я обязан(а):

     не  покидать  указанное  помещение,  находиться  в отдельной, хорошо

проветриваемой комнате;

     не  посещать  работу,  учебу,  магазины,  аптеки,  иные общественные

места    и    массовые  скопления  людей,  не  пользоваться  общественным

транспортом, не контактировать с третьими лицами;

     при  невозможности  избежать  кратковременного  контакта  с третьими

лицами в обязательном порядке использовать медицинскую маску;

     соблюдать    врачебные    и  санитарные  предписания,  изложенные  в

памятках,  врученных  мне  медицинским  работником,  а также предписания,

которые  будут  выданы мне медицинскими работниками в течение всего срока

лечения;

     при  первых признаках ухудшения самочувствия (повышение температуры,

кашель,  затрудненное  дыхание)  обратиться  за  медицинской помощью и не

допускать самолечения;

     сдать  пробы  для  последующего лабораторного контроля при посещении

меня медицинским работником на дому.

     Медицинским  работником  мне  разъяснено,  что  новая коронавирусная

инфекция  COVID-19  представляет  опасность для окружающих, в связи с чем

при  возможном контакте со мной третьи лица имеют высокий риск заражения,

что  особо  опасно для людей старшего возраста, а также людей, страдающих

хроническими заболеваниями.

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)

_________________________________________________________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или законного

                              представителя гражданина)

_________________________________________________________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)

_________________ 202__ г.

(дата оформления)