Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 2
к Порядку и условиям
предоставления меры социальной поддержки,
перечню лекарственных препаратов,
которыми обеспечиваются лица с выявленной
новой коронавирусной инфекцией (COVID-19),
получающие медицинскую помощь в амбулаторных условиях
|
|
|
|||
|
(наименование медицинской организации) |
|
|||
| |||||
РЕЕСТР выдачи лекарственных препаратов пациентам с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), получающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, в том числе на дому | |||||
|
|
20__ год |
|
||
|
(дата) |
|
N п/п |
Ф.И.О. пациента |
Адрес пациента, по которому доставлен лекарственный препарат |
Лекарственный препарат |
Количество отпущенных упаковок лекарственного препарата |
Подпись пациента |
Номер телефона пациента |
|||
улица |
дом |
кв. |
Международное непатентованное наименование |
Торговое наименование, дозировка, форма выпуска, количество в упаковке |
|||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.