Приложение 6. Типовое направление на магнитно-резонансную томографию

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

Приложение 6
к приказу Министерства
здравоохранения Республики Крым
от 29 июня 2022 г. N 2136

          /-------------------------\

Код ОГРН  \-------------------------/

                    Типовое направление на

               магнитно-резонансную томографию

________________________________________________________________

                (вид и область исследования)

                         /-\       /-\

Контрастное усиление: да \-/   нет \-/

1 .Ф.И.О _____________________________ 3. Вес пациента _________

2. Дата рождения _____ 4. Контактный номер телефона пациента ___

5. Адрес места жительства

6. Место работы ________________________________________________

                                                /-----------\

7. Предварительный диагноз _______   Код по МКБ \-----------/

8. Цель, задачи, обоснование МРТ _______________________________

________________________________________________________________

          (общие формулировки типа "Обследование",

     "Уточнение диагноза", "Диагностический поиск" и т.д.

                      не допускаются!)

9. Оперативные вмешательства ___________________________________

9. Сопутствующие заболевания: тиреотоксикоз, сахарный диабет,

почечная недостаточность, бронхиальная астма

(нужное подчеркнуть)

10. Аллергия на йод-содержащие            /-\      /-\

и другие лекарственные препараты:     нет \-/   да \-/__________

11. Прием лекарственных препаратов        /-\      /-\

(НПВС, глюкокортикоиды)               нет \-/   да \-/__________

Креатинин: _______________________ Мочевина: ___________________

           (давность результатов анализов не более 14 дней)

Направляющий врач   _______________  ___________________________

                    (подпись, М.П.)      (Ф.И.О. разборчиво)

Заведующий отделением

(поликлиникой)

                    (подпись, М.П.)      (Ф.И.О. разборчиво)

"__" _____________ г.

        М.П.           Исследование (не) выполнено

                   ------------------------------------------

                            /-------------------------\

                Код услуги  \-------------------------/

Врач-рентгенолог

                            _________________________________

                                   (Ф.И.О, подпись)

Пациенту с собой необходимо иметь данные проведенных исследований (УЗИ, КТ/МРТ, рентгенографических, радионуклидных, эндоскопических, лабораторных)