Приложение 6.1. Типовое направление на магнитно-резонансную томографию (новорожденным)

         Типовое направление на магнитно-резонансную

                томографию (новорожденным)

Кем направлен:  ОАиРН  ОПН

Номер истории болезни: ___________

Направляющий врач (Ф.И.О.) _________________ _________ (Подпись)

Зав. отделением (Ф.И.О.) ___________________ _________ (Подпись)

Исследование:  Первичное  Повторное (проводилось МРТ от _____)

Метод исследования:  Область сканирования:       В/в усиление:

                      Головной мозг

MPT                   Голова (головной мозг +    С контрастом

                       лицевой череп)

                      Голова с захватом ШОП      Без контраста

                      Органы грудной клетки

                       (исключая сердце)

                      Органы брюшной полости

                      Органы забрюшинного

                       пространства

                      Органы малого таза

                      Другое (уточнить):

                     _______________________

Данные пациента:

Ф.И.О.: _____________       Пол:  M  Ж              Рост:

Дата рождения: ___________  Роды:  Естественные    _______ (см)

Возраст (дней): __________         Кесарево          Вес:

                                    сечение         _______ (кг)

Срок гестации(нед.): _____  Осложнения родов: ___

                            _____________________

Клинический диагноз:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Обоснование исследования (*) (цель, задачи, что именно необходимо

(уточнить): ____________________________________________________

(общие формулировки типа "Обследование", "Уточнение диагноза",

"Диагностический поиск" и т.д. не допускаются!)

При проведении в/в усиления внести данные биохимического анализа

крови:

Креатинин: _______________

Мочевина: ______________

 Отягощенный аллергологический анамнез, наследственная

непереносимость препаратов йода(!)

 Аллергологический анамнез не известен

 Проведенные оперативные вмешательства

Указать (при наличии):

Пороки развития: _______________________________________________

Генетические заболевания: ______________________________________

Соматические заболевания матери: _______________________________

Другие заболевания: ____________________________________________

Исследование  выполнено  не выполнено ввиду __________________

Врач-рентгенолог (Ф.И.О.) _________________ __________ (Подпись)