Приложение 1. Заявление о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

В Администрацию Ростовского муниципального района от ______________________________________________ (Ф.И.О. или полное наименование (Ф.И.О., должность руководителя) правообладателя земельного участка) адрес:___________________________________________ ________________________________________________ телефон:__________________, факс:_________________ адрес электронной почты___________________________ в лице___________________________________________ (заполняется в случае представительства, указываются Ф.И.О., наименование и реквизиты документа, подтверждающие полномочия представителя)

Заявление

Прошу предоставить разрешение на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

__________________________________________________________________________________

(вид разрешенного использования земельного участка, объекта капитального строительства)

площадью _________ кв. м, расположенного по адресу: _________________________________

__________________________________________________________________________________

предоставленного на праве __________________________________________________________

для _______________________________________________________________________________

(вид разрешенного использования земельного участка)

кадастровый номер _________________________________________________________________

Приложение:

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление и изменение), использование, в том числе передачу, обезличивание, уничтожение), моих персональных данных, включающих фамилию, имя отчество, дату рождения, паспортные данные, адрес проживания, контактный телефон, с целью принятия решения по моему заявлению.

Результат оказания муниципальной услуги прошу:

__________________________________________________________________________________

(выдать лично в ОМСУ, в МФЦ (при подаче заявления через МФЦ); отправить по почте, по электронной почте)

"_____" __________________ 20 ____ г. _____________ __________________________________

(дата) (подпись) (расшифровка подписи)

Документы принял __________________________________________________________________

(ФИО, должность)

"_____" __________________ 20 ____ г. _____________ ___________________________________

(дата) (подпись) (расшифровка подписи)