Приложение N 2. Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство исключительно в связи с продлением срока действия такого разрешения

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на строительство объекта
капитального строительства (в том числе внесение
изменений в разрешение на строительство
объекта капитального строительства и внесение
изменений в разрешение на строительство
объекта капитального строительства в связи
с продлением срока действия такого разрешения"

                                                          Форма документа

                        Заявитель _______________________________________

                                  (для физических лиц: Ф.И.О., паспортные

                                                   данные,

                        _________________________________________________

                               для юридических лиц: наименование,

                        _________________________________________________

                           организационно-правовая форма, ОГРН/ИНН/КПП)

                        _________________________________________________

                           (почтовый индекс и адрес проживания (места

                                           нахождения)

                        Тел. ____________________________________________

                        e-mail __________________________________________

                             Заявление

   о внесении изменений в разрешение на строительство исключительно

         в связи с продлением срока действия такого разрешения

     Прошу   внести   изменения    в    разрешение    на    строительство

от "___" __________ 20__ г. N ___________, выданного ____________________

________________________________________________________________________,

              (наименование органа, выдавшего разрешение)

_________________________________________________________________________

           (наименование объекта капитального строительства)

на земельном участке, расположенном по адресу: __________________________

_________________________________________________________________________

  (указывается адрес объекта в соответствии с государственным адресным

                             реестром,

_________________________________________________________________________

   для линейных объектов - указывается описание местоположения в виде

наименования субъекта Российской Федерации и муниципального образования)

_________________________________________________________________________

Срок действия разрешения на строительство продлить до ___________________

Правоустанавливающий(ие) документ(ы) на земельный участок: ______________

_________________________________________________________________________

               (наименование и реквизиты документа(ов)

     Обязуюсь  обо  всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем

заявлении    сведениями,    сообщать    в    администрацию  (наименование

муниципального образования).

     К  заявлению прилагаю следующие документы (перечисляются прилагаемые

к  заявлению  документы  с  указанием  их реквизитов, количества листов и

экземпляров документов):

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

4) ______________________________________________________________________

5) ______________________________________________________________________

     Результат предоставления муниципальной услуги прошу (нужное отметить

в квадрате):

/-\

\-/ выдать при личном обращении в Администрацию

/-\

\-/ выдать через многофункциональный центр

___________   ________________________________   ________________________

 (подпись)        (фамилия, имя, отчество)             (должность)

"___" ___________ 20__ г.