Приложение N 3. Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство (кроме случаев, связанных с внесением изменений в разрешение на строительство в связи с продлением срока действия такого разрешения)

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на строительство объекта
капитального строительства (в том числе внесение
изменений в разрешение на строительство
объекта капитального строительства и внесение
изменений в разрешение на строительство
объекта капитального строительства в связи
с продлением срока действия такого разрешения"

                                                          Форма документа

                        Заявитель _______________________________________

                                  (для физических лиц: Ф.И.О., паспортные

                                                   данные,

                        _________________________________________________

                               для юридических лиц: наименование,

                        _________________________________________________

                           организационно-правовая форма, ОГРН/ИНН/КПП)

                        _________________________________________________

                           (почтовый индекс и адрес проживания (места

                                           нахождения)

                        Тел. ____________________________________________

                        e-mail __________________________________________

                             Заявление

  о внесении изменений в разрешение на строительство (кроме случаев,

    связанных с внесением изменений в разрешение на строительство

        в связи с продлением срока действия такого разрешения)

     Прошу   внести   изменения    в    разрешение    на    строительство

от "___" ____________ 20__ г. N _____________, выданное _________________

________________________________________________________________________,

             (наименование органа, выдавшего разрешение)

_________________________________________________________________________

           (наименование объекта капитального строительства)

на земельном участке, расположенном по адресу: __________________________

_________________________________________________________________________

  (указывается адрес объекта в соответствии с государственным адресным

                               реестром,

_________________________________________________________________________

   для линейных объектов - указывается описание местоположения в виде

 наименования субъекта Российской Федерации и муниципального образования)

_________________________________________________________________________

в связи с

_________________________________________________________________________

                  (указать причину внесения изменений)

Правоустанавливающий(ие) документ(ы) на земельный участок: ______________

_________________________________________________________________________

                (наименование и реквизиты документа(ов)

Строительство (реконструкция) объекта будет осуществляться на основании:

_________________________________________________________________________

(указывается орган, выдавший градостроительный план земельного участка,

                          его реквизиты

_________________________________________________________________________

    либо реквизиты решения об утверждении проекта планировки и проекта

        межевания территории - применительно к линейным объектам)

Проектная документация на строительство объекта разработана _____________

_________________________________________________________________________

    (дата разработки проектной документации, наименование проектной

                организации, её адрес места нахождения)

Положительное заключение экспертизы выдано ______________________________

                                              (указывается наименование

                                                    организации,

_________________________________________________________________________

  выдавшей положительное заключение экспертизы проектной документации

_________________________________________________________________________

 и реквизиты положительного заключения экспертизы проектной документации)

Дополнительно информирую:

Работы будут производиться подрядным (хозяйственным) способом:

_________________________________________________________________________

    (нужное подчеркнуть, указать наименование организации и реквизиты

              договора строительного подряда (при наличии)

     Обязуюсь  обо  всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем

заявлении    сведениями,    сообщать    в    администрацию  (наименование

муниципального образования).

     К  заявлению прилагаю следующие документы (перечисляются прилагаемые

к  заявлению  документы  с  указанием  их реквизитов, количества листов и

экземпляров документов):

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

4) ______________________________________________________________________

5) ______________________________________________________________________

     Результат предоставления  муниципальной услуги  прошу выдать (нужное

отметить в квадрате):

/-\

\-/ в форме электронного документа

/-\

\-/ на бумажном носителе

Результат предоставления  муниципальной  услуги прошу  (нужное отметить в

квадрате):

/-\

\-/ выдать при личном обращении в Администрацию

/-\

\-/ выдать через многофункциональный центр

___________   ________________________________   ________________________

 (подпись)        (фамилия, имя, отчество)             (должность)

"___" ___________ 20__ г.