Приложение 2. Заявка на предоставление государственной услуги

Приложение 2
к Административному регламенту

Форма
заявки на предоставление государственной услуги

                                   В Министерство природных ресурсов

                                   и экологии Алтайского края

Заявка
на предоставление государственной услуги

Прошу предоставить право пользования участком недр местного значения,

оформить, зарегистрировать и выдать лицензию на пользование недрами.

Наименование субъекта предпринимательской деятельности (Заявителя):

____________________________________________________________________

 (для юридических лиц - полное наименование, включая организационно-

                         правовую форму;

____________________________________________________________________

  для индивидуальных предпринимателей или иностранных граждан - ФИО

(последнее при наличии), данные документа, удостоверяющего личность)

Руководитель (для юридических лиц): ________________________________

                                            (должность, ФИО)

Юридический адрес (адрес регистрации): _____________________________

Фактический адрес: _________________________________________________

Контактные телефоны: _______________________________________________

Факс: ______________________________________________________________

Адрес электронной почты: ___________________________________________

ОГРН/ОГРНИП ________________________________________________________

ИНН: _______________________________________________________________

ОКАТО/ОКТМО ________________________________________________________

Участок недр расположен: ___________________________________________

                               (муниципальный (городской) округ,

                                муниципальный район, поселение,

                                       населенный пункт)

Вид работ: _________________________________________________________

              (геологическое изучение в целях поисков и оценки

               подземных вод/разведка и добыча подземных вод/

               геологическое изучение в целях поисков и оценки

           подземных вод, их разведка и добыча/добыча подземных вод)

Целевое назначение: ________________________________________________

                           (питьевое и хозяйственно-бытовое

                       водоснабжение/техническое водоснабжение/для

                         целей питьевого и хозяйственно-бытового

                       водоснабжения или технического водоснабжения

                         садоводческих некоммерческих товариществ и

                    (или) огороднических некоммерческих товариществ)

Срок предоставления права: _________________________________________

                             (с учетом требований статьи 10 Закона

                               Российской Федерации от 21.02.1992

                                      N 2395-1 "О недрах")

достоверность представленной информации подтверждаю

______________________ _________________ _________________

должность Заявителя -  подпись Заявителя   ФИО Заявителя

при наличии должности

                            печать

                     (при наличии печати)