Приложение 7. Заявка на предоставление государственной услуги

Приложение 7
к Административному регламенту

Форма
заявки на предоставление государственной услуги

                                   В Министерство природных ресурсов

                                   и экологии Алтайского края

Заявка
на предоставление государственной услуги

Прошу продлить срок ________________________________________________

                     (приостановления/ограничения - нужное указать)

Наименование субъекта предпринимательской деятельности (Заявителя):

____________________________________________________________________

 (для юридических лиц - полное наименование, включая организационно-

                         правовую форму;

____________________________________________________________________

  для индивидуальных предпринимателей или иностранных граждан - ФИО

(последнее при наличии), данные документа, удостоверяющего личность)

Руководитель (для юридических лиц): ________________________________

                                            (должность, ФИО)

Юридический адрес (адрес регистрации): _____________________________

Фактический адрес: _________________________________________________

Контактные телефоны: _______________________________________________

Факс: ______________________________________________________________

Адрес электронной почты: ___________________________________________

ОГРН/ОГРНИП ________________________________________________________

ИНН: _______________________________________________________________

Реквизиты лицензии на пользование недрами: _________________________

____________________________________________________________________

         (серия, номер, вид лицензии, срок окончания действия)

Вид работ: _________________________________________________________

                (указывается в соответствии с лицензией на

                              пользование недрами)

Целевое назначение: ________________________________________________

                       (указывается в соответствии с лицензией на

                                    пользование недрами)

Участок недр расположен: ___________________________________________

                           (указывается в соответствии с лицензией

                                   на пользование недрами)

Основание продления срока __________________________________________

                      (приостановления/ограничения - нужное указать)

права пользования участком недр местного значения: _________________

____________________________________________________________________

 (указывается основание в соответствии со статьями 20.1, 20.2 Закона

       Российской Федерации от 21.02.1992 N 2395-1 "О недрах")

Период приостановления права срока: с ___________ до ___________

                                      (дд/мм/гг.)    (дд/мм/гг.)

______________________ _________________ _________________

должность Заявителя -  подпись Заявителя   ФИО Заявителя

при наличии должности

                            печать

                     (при наличии печати)