Приложение 9. Заявка на предоставление государственной услуги

Приложение 9
к Административному регламенту

Форма
заявки на предоставление государственной услуги

                                   В Министерство природных ресурсов

                                   и экологии Алтайского края

Заявка
на предоставление государственной услуги

Прошу   переоформить   лицензию   на право пользования участком недр

местного значения.

Наименование субъекта предпринимательской деятельности (Заявителя):

____________________________________________________________________

 (для юридических лиц - полное наименование, включая организационно-

                         правовую форму;

____________________________________________________________________

  для индивидуальных предпринимателей или иностранных граждан - ФИО

(последнее при наличии), данные документа, удостоверяющего личность)

Руководитель (для юридических лиц): ________________________________

                                            (должность, ФИО)

Юридический адрес (адрес регистрации): _____________________________

Фактический адрес: _________________________________________________

Контактные телефоны: _______________________________________________

Факс: ______________________________________________________________

Адрес электронной почты: ___________________________________________

ОГРН/ОГРНИП ________________________________________________________

ИНН: _______________________________________________________________

ОКАТО/ОКТМО: _______________________________________________________

Реквизиты лицензии на пользование недрами: _________________________

____________________________________________________________________

        (серия, номер, вид лицензии, срок окончания действия)

Вид работ: _________________________________________________________

                (указывается в соответствии с лицензией на

                            пользование недрами)

Целевое назначение: ________________________________________________

                       (указывается в соответствии с лицензией на

                                    пользование недрами)

Участок недр расположен: ___________________________________________

                           (указывается в соответствии с лицензией

                                    на пользование недрами)

Основание переоформления лицензии на право пользования недрами:

____________________________________________________________________

   (указывается основание в соответствии со статьей 17.1 Закона

       Российской Федерации от 21.02.1992 N 2395-1 "О недрах")

Заявитель __________________________________________________________

         (для юридических лиц - полное или сокращенное наименование,

                   для индивидуального предпринимателя - ФИО)

обязуется   в   полном   объеме   принять на себя выполнение условий

пользования   недрами,   предусмотренных   лицензией  на пользование

недрами

______________________ _________________ _________________

должность Заявителя -  подпись Заявителя   ФИО Заявителя

при наличии должности

                            печать

                     (при наличии печати)