Приложение N 1. Заявление на получение разрешения на осуществление земляных работ

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

    Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

          Администрация муниципального образования -

 Ходынинское сельское поселение Рыбновского муниципального района

                      Рязанской области

                         Заявление

  на получение разрешения на осуществление земляных работ

                                        Главе Администрации

                                        муниципального образования -

                                        Ходынинское сельское поселение

                                        Рыбновского муниципального района

                                        Рязанской области

                                        _________________________________

                          ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать разрешение на производство земляных работ.

Заявитель (юридическое лицо) ____________________________________________

_________________________________________________________________________

  (полное наименование организации, предприятия, учреждения)

Руководитель ___________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество, должность)

юридический адрес: _____________________________________________________,

телефон ________________________________________________________________.

Лицо, ответственное за производство работ _______________________________

_________________________________________________________________________

              (должность, фамилия, имя, отчество, тел.)

Заявитель (физическое лицо) _____________________________________________

_____________________________________________________, адрес регистрации:

                    (фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________________,

тел. ____________________________________.

паспорт: серия ___________ N ______________, дата выдачи _______________,

кем выдан ______________________________________________________________.

Адрес (место производства работ): _______________________________________

_________________________________________________________________________

(указать улицы, точные адресные ориентиры начала и окончания вскрываемого

участка, на котором будут производится работы)

Проект разработан _______________________________________________________

Вид работ: ______________________________________________________________

       (новая прокладка, реконструкция, демонтаж, аварийный ремонт,

_________________________________________________________________________

           некапитальные объекты, изменение фасадов и т.д.)

Проезжая часть ____________ Тротуар ___________ Зеленая зона ____________

Проезды ___________________ Пешеходная дорожка __________________________

Зеленая зона _________________________ Отмостка _________________________

Способ прокладки и переустройства подземных сооружений __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Запрашиваемые сроки проведения работ: с "____" ____________ 20_____ г. по

"____" __________ 20_____ г.

Гарантийные обязательства заявителя.

С    Правилами    благоустройства    на     территории     муниципального

образования  -  Ходынинское сельское поселения Рыбновского муниципального

района Рязанской области ознакомлен.

Гарантирую  восстановление  нарушенного благоустройства   и    соблюдение

сроков проведения работ в соответствии с графиком.

"____" __________ 20_____ г. ____________________________________________

                               (подпись руководителя заявителя, Ф.И.О.)

Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты для связи с заявителем

________________.

Способ выдачи результата предоставления услуги __________________________

Дополнительно сообщаю: _________________________________________________.

Полноту    и    достоверность   представленных  в     запросе    сведений

подтверждаю.

Даю    свое   согласие  на  получение,  обработку  и     передачу    моих

персональных  данных  согласно Федеральному закону от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных".

"____" __________ 20___ г. _________________ ____________________________

                               (подпись)             (Ф.И.О.)

Заявление принял:

_________________________________ _______________ _______________________

            (должность)               (подпись)            (Ф.И.О.)

Вх. N _________________ "____" __________ 20___ г.