Приложение N 2. Заявление на продление разрешения на осуществление земляных работ

Приложение N 2
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

      Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Администрация муниципального образования - Ходынинское сельское поселение

       Рыбновского муниципального района Рязанской области

                             Заявление

        на продление разрешения на осуществление земляных работ

                                        Главе Администрации

                                        муниципального образования -

                                        Ходынинское сельское поселение

                                        Рыбновского муниципального района

                                        Рязанской области

                                        _________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу продлить разрешение на производство земляных работ.

Заявитель (юридическое лицо) ____________________________________________

_________________________________________________________________________

     (полное наименование организации, предприятия, учреждения)

Руководитель ___________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество, должность)

юридический адрес: _____________________________________________________,

телефон _________________________________.

Заявитель (физическое лицо) _____________________________________________

________________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество)

адрес регистрации: _____________________________________________________,

тел. ____________________________________.

паспорт: серия ___________ N __________________, дата выдачи ___________,

кем выдан ______________________________________________________________.

Адрес (место производства работ): _______________________________________

_________________________________________________________________________

(указать улицы, точные адресные ориентиры начала и окончания вскрываемого

участка, на котором будут производится работы)

Проект разработан _______________________________________________________

Вид работ: ______________________________________________________________

(новая прокладка, реконструкция, демонтаж, аварийный ремонт,

_________________________________________________________________________

некапитальные объекты, изменение фасадов и т.д.)

Продление работ: ________________________________________________________

Запрашиваемые сроки проведения работ: с "____" ____________ 20_____ г. по

"____" __________ 20_____ г.

Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты для связи с     заявителем

________________.

Способ выдачи результата предоставления услуги __________________________

Дополнительно сообщаю: _________________________________________________.

Полноту    и    достоверность   представленных  в    запросе     сведений

подтверждаю.

Даю    свое   согласие  на  получение,  обработку  и  передачу       моих

персональных  данных  согласно Федеральному закону от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных".

"____" __________ 20___ г. _________________ ____________________________

                               (подпись)           (Ф.И.О.)

Заявление принял:

_________________________________ _______________ _______________________

        (должность)                    (подпись)          (Ф.И.О.)

Вх. N _________________ "____" __________ 20___ г.