Приложение N 2. Заявление для получения государственной услуги представителю и (или) законному представителю несовершеннолетнего или недееспособного лица

ГАРАНТ:

Нумерационный заголовок приводится в соответствии с источником

Приложение N 2
к проекту административного регламента
предоставления государственной услуги
"Назначение выплаты гражданам финансовой
помощи в связи с утратой имущества первой
необходимости в результате чрезвычайных
ситуаций природного и техногенного характера"

                                              Директору департамента

                                          по предупреждению и ликвидации

                                               чрезвычайных ситуаций

                                                Ростовской области

                                Заявление

     Прошу назначить мне, представителю и (или) законному представителю

несовершеннолетнего или недееспособного лица, ___________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

   (фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии),  дата  рождения,   данные

документа, удостоверяющего личность  (серия,  номер,  дата,  кем  выдан),

адрес места  жительства,  данные  документа,  подтверждающего  полномочия

             представителя (серия, номер, дата, кем выдан, СНИЛС)

выплату    финансовой    помощи  в  связи   с  утратой   имущества первой

необходимости: __________________________________________________________

                  (причина утраты имущества первой необходимости)

________________________________________________________________________,

                 (дата утраты имущества первой необходимости)

на моих несовершеннолетних детей:

     1. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии),  дата  рождения,   СНИЛС,

свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о

рождении или  реквизиты  документа  о  рождении,  выданного  компетентным

                      органом иностранного государства)

     2. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,  свидетельство

о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении  или

реквизиты  документа   о   рождении,   выданного     компетентным органом

                         иностранного государства)

иных   лиц,   представителем  и (или) законным представителем  которых  я

являюсь:

     1. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии),  дата  рождения,   данные

                     документа, удостоверяющего личность,)

     2. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии),  дата  рождения,   данные

                   документа, удостоверяющего личность,)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

  (указывается способ выплаты: через кредитные организации  или  через

                         организации почтовой связи)

     Контактные данные Заявителя:

     Телефон: _______________________________________

     Банковские реквизиты для выплаты:

     Лицевой счет: ___________________________________

     Расчетный счет: _________________________________

     Наименование банка: _____________________________

     БИК _____________________________________________

     ИНН _____________________________________________

     КПП _____________________________________________

     Номер банковской карты __________________________

     "__" ______________ г. ______________ ______________________________

              (дата)           (подпись)         (фамилия, инициалы)

     В соответствии с  Федеральным  законом  от  27.07.2006   N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю согласие  на  обработку  (сбор,  систематизацию,

накопление, хранение, уточнение, использование,  распространение  (в  том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах. Мне разъяснено,

что данное согласие может быть отозвано мною.

     "__" ______________ г. ______________ ______________________________

              (дата)           (подпись)          (фамилия, инициалы)