Приложение. Заявление о назначение и выплате единовременной материальной помощи в связи с нарушением условий жизнедеятельности в результате воздействия поражающих факторов источника чрезвычайной ситуации

Приложение
к Порядку и условиям назначения выплаты
единовременной материальной помощи
гражданам, пострадавшим в результате
чрезвычайных ситуаций природного
и техногенного характера

	В
	(наименование уполномоченного органа исполнительной
	власти Липецкой области)
	от
	(Ф.И.О. полностью)
	(серия, номер, когда и кем выдан документ удостоверяющий личность)
	СНИЛС
	(адрес места жительства на территории Липецкой области)
	(контактный телефон)

Заявление

Прошу назначить мне ______________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

и выплатить единовременную материальную помощь в связи с нарушением условий жизнедеятельности в результате воздействия поражающих факторов источника чрезвычайной ситуации:

__________________________________________________________________________.

(причина нарушения условий жизнедеятельности, дата нарушения условий жизнедеятельности)

Прошу назначить и выплатить мне, представителю и (или) законному представителю несовершеннолетнего или недееспособного лица,

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии), данные документа, подтверждающего полномочия представителя)

единовременную материальную помощь в связи с нарушением условий жизнедеятельности в результате воздействия поражающих факторов источника чрезвычайной ситуации:

____________________________________________________

(причина нарушения условий жизнедеятельности, дата нарушения условий жизнедеятельности)

на моих несовершеннолетних детей:

1. ________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС, свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении или реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом иностранного государства)

2. ________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС, свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении или реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом иностранного государства)

иных лиц, представителем и (или) законным представителем которых я являюсь:

1. ________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность, СНИЛС)

2. ________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность, СНИЛС)

___________________________________________________________________________

(указывается способ выплаты: через кредитные организации или через организации почтовой связи (индекс отделения почтовой связи)

Прошу перечислить денежные средства:

Лицевой счет N:
Расчетный счет N:
Наименование банка:
БИК
ИНН
КПП
Номер банковской карты

О принятом решении прошу проинформировать меня следующим способом:

	в письменной форме по адресу:
	в форме электронного документа по адресу электронной почты:
	по номеру контактного телефона:

Указанная информац