Приложение N 5. Протокол осмотра

Приложение N 5
к постановлению Администрации
Южского муниципального района
от 20.06.2022 N 640-п

______________________________________________________

(на бланке контрольного (надзорного) органа)

(Типовая форма протокола осмотра)

Протокол осмотра

от "___" ___________ 20__ г., (дата составления протокола)

____________________________ (место составления протокола)

1. Вид муниципального контроля:

_____________________________________________________________________

(муниципальный земельный контроль, контроль в сфере благоустройства)

2. Осмотр проведен:

1) ___________________________________________________________________

2) ___________________________________________________________________

(указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности должностного лица (должностных лиц, в том числе руководителя группы должностных лиц), уполномоченного (уполномоченных) на проведение контрольного мероприятия и которое провело осмотр)

3. Осмотр проведен в отношении:

1) ___________________________________________________________________

2) ___________________________________________________________________

(указываются исчерпывающий перечень и точное количество осмотренных объектов: территорий (земельных участков), помещений, иных предметов с указанием идентифицирующих их признаков (кадастровые номера, регистрационные, инвентаризационные (если известны) номера, адреса места нахождения); идентифицирующие признаки указываются те, которые имеют значение для осмотра с учетом целей этого контрольного действия)

4. Контролируемые лица:

______________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или наименование организации, их индивидуальные номера налогоплательщика, адрес организации (ее филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений), ответственных за соответствие обязательным требованиям объекта контроля, в отношении которого проведено контрольное действие)

5. ___________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы специалиста (руководителя группы специалистов), уполномоченного осуществлять контрольное мероприятие), подпись

Отметка о присутствии контролируемого лица или его представителя

______________________________________________________________________

Отметка о применении или неприменении видеозаписи

______________________________________________________________________

Отметка об ознакомлении или об отказе в ознакомлении контролируемых лиц или их представителей с протоколом осмотра (дата и время ознакомления)

______________________________________________________________________

Отметка о направлении протокола осмотра в электронном виде (адрес электронной почты), в том числе через личный кабинет на специализированном электронном портале ____________

______________________________________________________________________

(Отметки размещаются после реализации указанных в них действий)