Приложение N 9. Акт профилактического визита

Приложение N 9
к постановлению Администрации
Южского муниципального района
от 20.06.2022 N 640-п

______________________________________________________

(на бланке контрольного (надзорного) органа)

(Типовая форма акта профилактического визита)

АКТ N____
профилактического визита

____________________________ (место)

____________________________ (дата)

Мы (я) _______________________________________________________________

(указываются должности, фамилии, имена, отчества (последнее при наличии) лиц, уполномоченных на проведение профилактического визита)

в соответствии с заданием на проведение профилактического визита, утвержденным

______________________________________________________________________

(указывается фамилия, имя и отчество (последнее при наличии) должностного лица, утвердившего задание, номер и дата задания)

"____" ___ 20___ года с "____" часов "______" минут до "____" часов "___" минут провели профилактический визит в рамках:

______________________________________________________________________

(указывается наименование муниципального контроля)

Профилактический визит проведен по месту осуществления деятельности контролируемого лица:

______________________________________________________________________

(указывается для юридического лица: наименование, юридический адрес, ОГРН, ИНН, фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) руководителя; для индивидуального предпринимателя: фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), ОГРНИП, ИНН, адрес проживания; для физического лица: фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), адрес проживания или адрес фактического осуществления подконтрольной (поднадзорной) деятельности)

При проведении профилактического визита присутствовали:

______________________________________________________________________.

(указывается для юридического лица: наименование, юридический адрес, ОГРН, ИНН, фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица; для индивидуального предпринимателя: фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), ОГРНИП, ИНН, адрес проживания; для физического лица: фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), адрес проживания или адрес фактического осуществления подконтрольной (поднадзорной) деятельности)

В ходе проведения профилактического визита выявлены нарушения обязательных требований, получены сведения о готовящихся нарушениях обязательных требований или признаках нарушений обязательных требований (с указанием положений нормативных правовых актов):

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________.

(указываются сведения о результатах профилактического визита, в том числе о выявленных нарушениях обязательных требований, признаках нарушения обязательных требований с указанием их видов)

В ходе проведения профилактического визита контролируемое лицо проинформировано об обязательных требованиях, предъявляемых к деятельности контролируемого лица либо к принадлежащим ему объектам контроля (надзора), их соответствии критериям риска, основаниях и о рекомендуемых способах снижения категории риска, а также о видах, содержании и об интенсивности контрольных (надзорных) мероприятий, проводимых в отношении объекта контроля (надзора).

Приложение: на ______ л. в 1 экз.

Подписи уполномоченных должностных лиц, проводивших профилактический визит:

__________________ (должность) __________________ (должность) __________________ (должность)

__________________ (подпись) __________________ (подпись) __________________ (подпись)

__________________ (расшифровка подписи) __________________ (расшифровка подписи) __________________ (расшифровка подписи)

С актом проведения профилактического визита ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а) ___________________________________________________________________

______________________________________________________________________

(указывается для юридического лица: наименование, юридический адрес, ОГРН, ИНН, фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) руководителя; для индивидуального предпринимателя: фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), ОГРНИП, ИНН, адрес проживания; для физического лица: фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), адрес проживания или адрес фактического осуществления подконтрольной (поднадзорной) деятельности)

Отметка о невозможности ознакомления (дата и время) контролируемых лиц или их представителей с актом профилактического визита:

______________________________________________________________________

Отметка о направлении акта профилактического визита почтовым отправлением с уведомлением о вручении (номер почтового отправления (идентификатора) или в электронном виде (адрес электронной почты)

______________________________________________________________________

(указывается дата и способ направления)