Приложение

Приложение
к приказу
Министерства
строительства
Омской области
от 30 июня 2022 г. N 14-п

"Приложение N 3
к Административному регламенту

                          КОМУ: Министерство строительства Омской области

                          ОТ КОГО: ______________________________________

                                       (наименование юридического лица,

                          _______________________________________________

                           индивидуального предпринимателя (фамилия, имя,

                                             отчество

                          _______________________________________________

                            физического лица), планирующего осуществлять

                                            строительство

                          _______________________________________________

                           или реконструкцию; ИНН; юридический и почтовый

                          _______________________________________________

                            адреса; фамилия, имя, отчество руководителя;

                                               телефон;

                          _______________________________________________

                              банковские реквизиты (наименование банка,

                          _______________________________________________

                                            р/с, к/с, БИК)

                   ЗАЯВЛЕНИЕ от "___" ________ 20___  г.

     Прошу  внести  изменения в разрешение на ввод в эксплуатацию объекта

капитального  строительства  (этап  строительства) (нужное подчеркнуть) в

случае,  предусмотренном  частью 5.1 статьи 55 Градостроительного кодекса

Российской Федерации.

Наименование объекта ____________________________________________________

                  (в соответствии с утвержденной проектной документацией)

Этап строительства ______________________________________________________

                     (указывается в случае выделения этапа строительства)

Кадастровый номер земельного участка (земельных участков) _______________

_________________________________________________________________________

Строительство (реконструкция) было осуществлено на основании ____________

__________________________________________ от "__" ______ г. N __________

(дата и номер разрешения на строительство)

     Внесение  изменений  в  разрешение  на  ввод  объекта   капитального

строительства в эксплуатацию

от "__" ______ г. N __________

будет осуществляться на основании следующих документов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Обязуюсь  обо  всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем

заявлении   сведениями,  сообщать  в  Министерство  строительства  Омской

области.

     Приложение: Перечень приложенных документов

     Юридическое  лицо, индивидуальный предприниматель (физическое лицо),

осуществившее строительство (реконструкцию)

_____________________ ____________________ ______________________________

     (должность)           (подпись)          (фамилия, имя, отчество)

М.П.