Приложение N 1. Заявление о назначении единовременного пособия в связи со смертью государственного гражданского служащего

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
министерством труда и социальной защиты
Саратовской области государственной услуги
по выплате единовременного пособия членам семей
умерших государственных гражданских служащих
Саратовской области, членам семей умерших лиц,
замещающих государственные должности
Саратовской области

                              Руководителю органа исполнительной   власти

                              области в сфере социальной защиты населения

                              ___________________________________________

                                               (Ф.И.О.)

                              от ________________________________________

                                               (Ф.И.О.)

                              __________________________________________,

                              Дата рождения _____________________________

                              Документ, удостоверяющий личность, ________

                              Серия ___________________ N _______________

                              Кем и когда выдан _________________________

                              ___________________________________________

                              Домашний адрес ____________________________

                                        (регистрация по месту жительства)

                              ___________________________________________

                              Телефон ___________________________________

                                  Заявление

     В соответствии с Законом Саратовской области    "О   государственной

гражданской службе Саратовской области" прошу назначить _________________

                                                            (кому)

__________________________________________ единовременное пособие в связи

со смертью ______________ 20___ года ____________________________________

             (дата смерти)         (фамилия, имя, отчество умершего лица)

______________________, замещавшего должность государственной гражданской

службы Саратовской области _____________________________________________,

   (замещавшаяся должность государственной гражданской службы области)

по отношению к которому _________________________________________________

                                           (кто)

является _______________________________________________________________.

(супругом, супругой, отцом, матерью, сыном, дочерью, внуком или внучкой)

     Выплату единовременного пособия прошу произвести через _____________

_________________________________________________________________________

    (указывается номер счета, наименование кредитной организации

                             и ее реквизиты)

     Я предупрежден(а) об ответственности за     достоверность  сведений,

указанных мною в заявлении.

"____" ________________ 20___ года               ________________________

                                                    (подпись заявителя)

     * Заявление заполнено и подписано представителем заявителя _________

_________________________________________________________________________

                     (Ф.И.О. представителя заявителя)

на основании доверенности, выданной ____ ___________ 20___ г. за N ______

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя ________________ (вид документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

------------------------------

^* заполняется в случае обращения представителя заявителя.

------------------------------

     Документы принял "___" ___________ 20__ года _______________________

_________________________________________________________________________

              (должность, Ф.И.О., и личная подпись лица,

                  принявшего заявление и документы)

------------------------------Линия отреза-------------------------------

                               Расписка

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

о назначении единовременного пособия в соответствии с Законом Саратовской

области   "О   государственной    гражданской службе Саратовской области"

приняты "____" ___________ 20___ года.

__________________________________________ ___________ __________________

(Ф.И.О. специалиста, принявшего документы)  (подпись)       (телефон)