Приложение N 17

Приложение N 17
к приказу министерства социальной
защиты Сахалинской области
от 04.07.2022 N 200-н

"Форма N 2
к Порядку предоставления социальных услуг поставщиками
социальных услуг в Сахалинской области, утвержденному
приказом министерства социальной защиты
Сахалинской области
от 09.09.2021 N 272-н

Медицинское заключение
о состоянии здоровья лица, оформляющегося на социальное обслуживание в реабилитационный центр для инвалидов (в том числе для детей-инвалидов и детей с ОВЗ)

Форма обслуживания: стационарная / полустационарная (нужное подчеркнуть)

Ф.И.О. _________________________________________________________________

Дата рождения __________________________________________________________

Место проживания _______________________________________________________

Основной диагноз _______________________________________________________

Сопутствующие заболевания ______________________________________________

Постоянно принимаемые лекарственные препараты __________________________

Возможность к самостоятельному передвижению:

________________________________________________________________________

   (передвигается самостоятельно, передвигается с посторонней помощью

    (трость, костыли, ходунки), передвигается на коляске, требуется

               поводырь, находится на постельном режиме)

Степень утраты способности к самообслуживанию, в том числе нуждаемость в

предоставлении гигиенических услуг:

________________________________________________________________________

  (обслуживает себя самостоятельно, нуждается в периодической помощи в

 быту, нуждается в предоставлении гигиенических услуг 2-3 раза в неделю,

             нуждается в постоянной посторонней помощи)

Заключения врачей специалистов:

Флюорография (рентгенограмма легких) (для лиц старше 12 лет) ___________

Электрокардиография (для совершеннолетних лиц) _________________________

Дерматовенеролог: ______________________________________________________

Гинеколог (для женщин): ________________________________________________

Онколог (для лиц, состоящих на "Д" учете): _____________________________

Результаты общего клинического анализа крови с указанием номера и даты:

________________________________________________________________________

Результаты   анализа   крови   на  сахар с указанием номера и даты  (для

совершеннолетних лиц): _________________________________________________

Данные дополнительных исследований: ____________________________________

Заключение по результатам обследования:

Противопоказания  реабилитации  в  условиях реабилитационного центра для

инвалидов ___________________________ форме ___________________________.

  (стационарной(1), полустационарной(2))    (отсутствуют/установлены)

Рекомендации к реабилитации (при отсутствии противопоказаний):

Бассейн:
	разрешено		щадящий режим
	не разрешено		общий режим
Занятия в тренажерном зале:
	разрешено		щадящий режим
	не разрешено		общий режим
Занятия в спортивном зале:
	разрешено		щадящий режим
	не разрешено		общий режим
Локомат:
	разрешено		не разрешено
Физиолечение:
	разрешено		не разрешено
Водные процедуры (подводный массаж, жемчужные ванны):
	разрешено		не разрешено
Инфракрасная сауна:
	разрешено		не разрешено
Кислородный коктейль:
	разрешено		не разрешено
Классический массаж:
	разрешено		Рекомендуемая зона ____________________
	не разрешено		Кратность ____________________________

Дополнительные рекомендации (при наличии) ______________________________

________________________________________________________________________

Наименование медицинской организации, выдавшей заключение: _____________

________________________________________________________________________

Главный врач медицинской организации ___________________________________

М.П.                                    "___"_______________ 20___ г.".

"

-----------------------------

¹_{В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29.04.2015 N 216н "Об утверждении перечня медицинских противопоказаний, в связи с наличием которых гражданину или получателю социальных услуг может быть отказано, в том числе временно, в предоставлении социальных услуг в стационарной форме, а также формы заключения уполномоченной медицинской организации о наличии таких противопоказаний".}

²_{При наличии заразных заболеваний (туберкулез в активной форме, заразные заболевания кожи и волос, инфекционные, респираторно-вирусные и другие заболевания, передающиеся воздушно-капельным и контактно-бытовым путем; хронических и онкологических заболеваний в стадии прогрессирования или рецидива, подлежащих специализированному лечению либо направлению в специализированные центры паллиативной помощи или хосписы (за исключением больных, нуждающихся только в динамическом наблюдении);- тяжелых психических расстройств, при которых человек не осознает значения своих действий и представляет опасность для себя и (или) окружающих).}