Приложение N 11

Приложение N 11
к приказу министерства социальной
защиты Сахалинской области
от 04.07.2022 N 200-н

"Приложение N 12
к Порядку предоставления социальных услуг
поставщиками социальных услуг в Сахалинской области,
утвержденному приказом министерства социальной
защиты Сахалинской области
от 09.09.2021 N 272-н

Образец заполнения Заявления
(для предоставления услуг сиделки)

                         В ГБУ "Центр социального обслуживания населения

                                      Сахалинской области"

                          от __________________________________________,

                              (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                         гражданина)

                           _________________________, _________________,

                           (дата рождения гражданина) (СНИЛС гражданина)

                          _____________________________________________,

                         (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

                          ______________________________________________

                            (гражданство, сведения о месте проживания

                          _____________________________________________,

                         (пребывания) на территории Российской Федерации)

                          _____________________________________________,

                            (контактный телефон, e-mail (при наличии))

                          от(1) ________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                           представителя, наименование государственного

                               органа, органа местного самоуправления,

                              общественного объединения, представляющих

                                          интересы гражданина,

                          ______________________________________________

                             реквизиты документа, подтверждающего

                          ______________________________________________

                              полномочия представителя, реквизиты

                          ______________________________________________

                               документа, подтверждающего личность

                           представителя, адрес места жительства, адрес

                            нахождения государственного органа, органа

                              местного самоуправления, общественного

                                          объединения)

Заявление ²
о предоставлении социальных услуг

Прошу предоставить мне социальные услуги в форме социального обслуживания на дому, оказываемые (отметить желаемую(ые) организацию(и)):

ГБУ "Центр социального обслуживания населения Сахалинской области"

ГБУСО "Сахалинский специализированный дом ветеранов и инвалидов"

Благотворительный фонд "Уютный дом"

АНО ДО УЦ "Активное образование"

АНО Сахалинская Патронажная Служба "Родные люди"

БФ "Радость жизни"

АНО "ЦСП "Добрые руки"

ИП Зиновьева О.В.

ИП Зиновьев М.Ю.

     ___________________________________________________________________

     Нуждаюсь в социальных услугах, направленных на предоставление услуг

по уходу (услуги сиделок), в том числе(3): _____________________________

                                (указываются желаемые социальные услуги)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

(и периодичность их предоставления: ежедневно, раз в неделю, ежемесячно,

                           раз в три месяца и т.п.)

В предоставлении социальных услуг нуждаюсь в связи с полной утратой способности либо возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, обеспечивать основные жизненные потребности в силу заболевания, травмы, возраста или наличия инвалидности (нужное подчеркнуть) ⁴, в том числе:

     ___________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________

     (указываются   сведения   о    наличии   (отсутствии) инвалидности,

     трудностях      в   передвижении,    использование   ТСР   (трости,

     кресла-коляски), нахождение на постельном режиме и т.п., нуждаемость

     в предоставлении услуг по уходу, в том   числе  гигиенических услуг;

     основное заболевание)

     ___________________________________________________________________

     (указывается   наличие   (отсутствие)   права    на   внеочередное,

     первоочередное (преимущественное) предоставление социальных  услуг,

     при наличии - указывается категория(5))

     Условия проживания ________________________________________________

     ___________________________________________________________________

     (квартира,   частный   дом,   съемное   жилье и т.п., его состояние

     (благоустроенное/неблагоустроенное, санитарное состояние, пригодное

     для проживания либо ветхое, аварийное, разрушенное, причины))

     Состав семьи: _____________________________________________________

     ___________________________________________________________________

     (указываются близкие родственники, родственники, которые проживают

     совместно с заявителем, или другие лица, которых заявитель считает

     членами семьи)

     Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого

дохода получателя(ей) социальных услуг(6): _____________________________

     ___________________________________________________________________

     (указывается примерный размер дохода и источники  его  формирования:

     пенсия (с указанием ведомства в   случае   получения