Приложение N 19

Приложение N 19
к приказу министерства социальной
защиты Сахалинской области
от 04.07.2022 N 200-н

"Форма N 4
к Порядку предоставления социальных услуг поставщиками
социальных услуг в Сахалинской области, утвержденному
приказом министерства социальной защиты
Сахалинской области
от 09.09.2021 N 272-н

Медицинское заключение
о состоянии здоровья лица, оформляющегося на социальное
обслуживание в центр социальной адаптации и реабилитации
лиц, зависимых от употребления психоактивных веществ
(наркотических средств, психотропных веществ и алкоголя)

Форма обслуживания: стационарная / полустационарная (нужное подчеркнуть)

Ф.И.О. _________________________________________________________________

Дата рождения __________________________________________________________

Место проживания _______________________________________________________

Основной диагноз _______________________________________________________

Сопутствующие заболевания ______________________________________________

Постоянно принимаемые лекарственные препараты __________________________

Данные дополнительных исследований (при наличии): ______________________

В наркологической помощи, включая лечение и медицинскую реабилитацию

                    ____________________________________________________

                                  (нуждается, не нуждается)

Противопоказания к обслуживанию в ______________________________________

                                  (стационарной(1), полустационарной(2))

форме __________________________________________________________________

                         (отсутствуют/установлены)

Наименование медицинской организации, выдавшей заключение: _____________

________________________________________________________________________

Главный врач медицинской организации ___________________________________

М.П.                                    "___"_______________ 20___ г.

"

-----------------------------

¹_{В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29.04.2015 N 216н "Об утверждении перечня медицинских противопоказаний, в связи с наличием которых гражданину или получателю социальных услуг может быть отказано, в том числе временно, в предоставлении социальных услуг в стационарной форме, а также формы заключения уполномоченной медицинской организации о наличии таких противопоказаний".}

²_{При наличии заразных заболеваний (туберкулез в активной форме, заразные заболевания кожи и волос, инфекционные, респираторно-вирусные и другие заболевания, передающиеся воздушно-капельным и контактно-бытовым путем; хронических и онкологических заболеваний в стадии прогрессирования или рецидива, подлежащих специализированному лечению либо направлению в специализированные центры паллиативной помощи или хосписы (за исключением больных, нуждающихся только в динамическом наблюдении);- тяжелых психических расстройств, при которых человек не осознает значения своих действий и представляет опасность для себя и (или) окружающих).}