Приложение N 1. Заявление на выдачу согласования установки информационной конструкции, согласования дизайн-проекта размещения информационной конструкции

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

                                        В МКУ "Управление строительства и

                                                              архитектуры

                                                 Александровского района"

                                 Заявление

             на выдачу согласования установки информационной

                        конструкции, согласования

         дизайн-проекта размещения информационной конструкции

_________________________________________________________________________

                        (наименование заявителя)

_________________________________________________________________________

                             (должность, Ф.И.О.)

действующего на основании________________________________________________

                               (документ, подтверждающий полномочия)

 обращается с просьбой выдать  согласование на  установку  информационной

конструкции и согласовать дизайн-проект информационной конструкции сроком

 действия.

Информационная конструкция имеет следующие характеристики:

Тип информационной конструкции			Вид
Параметры	Длина, м		Высота, м			Количество поверхностей
Место размещения	город/сельское поселение, улица			дом, N		Дополнительно
Характеристики имущества, к которому присоединяется информационная конструкция	Вид имущества, к которому присоединяется:
	(земельный участок, стена/крыша здания (жилого дома), опора и т.д.)
	Форма собственности на имущество, к которому присоединена
	(государственная, муниципальная или иная)
	Собственник имущества, к которому присоединяется
	(РФ, Владимирская область, городское или сельское муниципальное образование, юридическое лицо, физическое лицо)

      Согласование или отказ в согласовании прошу:

_________________________________________________________________________

      (указать: вручить лично, переслать по почте или иное)

Приложения:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

      (состав приложений определяется подпунктом 2.7 Регламента)

Заявитель:___________________   ___________   ___________________________

              должность           подпись         расшифровка подписи