Приложение 4. Акт обследования объекта, поврежденного (разрушенного) в результате

Приложение 4

УТВЕРЖДАЮ Глава Немского муниципального округа _________________________ (ФИО) "____" _____________ 20_____ года МП.

                                     АКТ

       обследования объекта, поврежденного (разрушенного) в результате

              (наименование вида чрезвычайной ситуации, ее дата)

в _______________________________________________________________________

                               (адрес объекта)

Наименование объекта ____________________________________________________

Собственник объекта _____________________________________________________

Зарегистрированные в поврежденном (разрушенном) объекте

Характеристика объекта по конструктивным элементам ______________________

_________________________________________________________________________

        (размеры, материалы, год постройки, балансовая стоимость)

Характеристика повреждений (разрушений) по конструктивным элементам

_________________________________________________________________________

   (длина, высота (метров), площадь (кв. метров), объем (куб. метров))

Сумма нанесенного ущерба ________________________________________________

Общая стоимость имущества, утраченного вследствие чрезвычайной  ситуации,

_________________________________________________________________________

Причина повреждения (разрушения) объекта ________________________________

Заключение о пригодности к проживанию/возможности восстановления ________

Комиссия в составе: председатель комиссии:

_________________ ________________________ _________________ ____________

   (должность)       (фамилия, инициалы)        (подпись)       (дата)

члены комиссии:

_________________ ________________________ _________________ ____________

   (должность)       (фамилия, инициалы)        (подпись)       (дата)

_________________ ________________________ _________________ ____________

   (должность)       (фамилия, инициалы)        (подпись)       (дата)