Приложение 7. Заявление о предоставлении единовременной социальной выплаты

Приложение 7

                                     Главе Немского муниципального округа

                                     Кировской области __________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу включить меня, ____________________________________________________

________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего

личность), и членов моей семьи в списки на предоставление единовременной

социальной выплаты, так как дом (жилое помещение), в котором проживаю я и

 члены моей семьи, оказался (оказалось) и пострадал (пострадало) в зоне

 чрезвычайной ситуации, при этом я и члены моей семьи утратили полностью

                               имущество.

Состав семьи:

1. Жена - _______________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,

                            удостоверяющего личность)

2. Сын - ________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,

                            удостоверяющего личность)

3. Отец - _______________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,

                            удостоверяющего личность))

4. Мать - _______________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,

                            удостоверяющего личность))

5. Другие члены семьи: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,

                        удостоверяющего личность)

"____" __________ _____ г. (дата)

___________ (подпись)

________________________________ (фамилия, инициалы)