Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации на оплату электроэнергии, приобретенной на нужды электроотопления в негазифицированном жилом доме, на территории Белгородской области

Приложение N 1

к Порядку назначения, выплаты

и финансирования ежемесячной денежной

компенсации на оплату электроэнергии,

приобретенной на нужды электроотопления

в негазифицированных жилых домах,

на территории Белгородской области

                                   В орган  социальной  защиты  населения

                                   муниципального образования области

                                   от ___________________________________

                                   Паспорт: серия и номер _______________

                                   Кем выдан: ___________________________

                                   Дата выдачи: _________________________

                                   Зарегистрирован: _____________________

                                   Телефон: _____________________________

                                   СНИЛС: _______________________________

                                   Дата рождения: _______________________

                                   Ф.И.О. представителя: ________________

                                   Паспорт: серия и номер _______________

                                   Место рождения: ______________________

                                   Сведения о  документе,  подтверждающем

                                   полномочия ___________________________

                                   представителя: _______________________

                                   Адрес регистрации: ___________________

                                   Телефон: _____________________________

                                   Дата рождения: _______________________

                                   СНИЛС: _______________________________

                               Заявление

 о назначении ежемесячной денежной компенсации на оплату электроэнергии,

приобретенной на нужды электроотопления в негазифицированном жилом доме,

                   на территории Белгородской области

     От _________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

     Принадлежность  к  гражданству  -  гражданин  Российской  Федерации,

иностранный   гражданин,   лицо  без  гражданства  (нужное  подчеркнуть),

проживающий(-ее) в Белгородской области

_________________________________________________________________________

                     (полный адрес места жительства)

_________________________________________________________________________

           (адрес фактического проживания, контактный телефон)

     Прошу  назначить  мне  ежемесячную  денежную  компенсацию  на оплату

электроэнергии,     приобретенной    на    нужды    электроотопления    в

негазифицированных  жилых  домах,  на  территории Белгородской области на

основании    представленных  документов  в  отношении  жилого  помещения,

находящегося в моей собственности, расположенного по адресу:

_________________________________________________________________________

     Прошу выплачивать установленную мне ежемесячную денежную компенсацию

через:

     а) организацию федеральной почтовой связи

_________________________________________________________________________

           (наименование организации федеральной почтовой связи)

     б) кредитную организацию

_________________________________________________________________________

       (наименование и банковские реквизиты кредитной организации)

     Не  возражаю  о включении указанных мною сведений в регистр льготных

категорий  граждан  в  электронном  виде  для  целей назначения и выплаты

ежемесячной  денежной  компенсации  расходов  на  оплату  электроэнергии,

приобретенной   на  нужды  электроотопления  в  негазифицированных  жилых

домах, на территории Белгородской области.

     О   наступлении  обстоятельств,  влияющих  на  размер  выплачиваемой

ежемесячной  денежной  компенсации,  или  прекращение  права на получение

ежемесячной  денежной компенсации на оплату электроэнергии, приобретенной

на  нужды электроотопления в негазифицированном жилом доме, на территории

Белгородской  области,  обязуюсь  сообщать  в  течение  30 дней с момента

наступления события.

     Я  предупрежден  (-на),  что  предоставление  излишних сумм денежной

компенсации    по    моей    вине   подлежат  удержанию  в  установленном

законодательством порядке.

     Согласен  (-на)  на  обработку  указанных  мной  персональных данных

органом  социальной  защиты  населения  с целью реализации мер социальной

поддержки.

     Перечень  действий  с  персональными  данными:  ввод  в базу данных,

смешанная  обработка,  передача юридическим лицам на основании соглашений

с  соблюдением  конфиденциальности  передаваемых  данных и использованием

средств криптозащиты.

     Срок    и    условия   прекращения  обработки  персональных  данных:

ликвидация органа социальной защиты населения.

     Порядок   отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных:  на

основании заявления субъекта персональных данных.

     О результатах принятого решения прошу сообщить _____________________

_________________________________________________________________________

        (устно, письменно, письменно на адрес электронной почты)

Дата	Подпись заявителя (законного представителя)
Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность	Подпись специалиста

_________________________________________________________________________

                             (линия отреза)

                          Расписка-уведомление

     Заявление гр.

_________________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста