Приложение 1. Форма заявления о назначении выплаты

Приложение 1
к Порядку предоставления компенсационных
выплат (частичных выплат) отдельным
категориям медицинских работников
для оплаты найма (аренды) жилого
помещения

                                             В Комиссию по предоставлению

                                компенсационных выплат (частичных выплат)

                              отдельным категориям медицинских работников

                               для оплаты найма (аренды) жилого помещения

                               от ______________________________________,

                               проживающего (ей) по адресу: _____________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                 Заявление

1. Прошу предоставить мне, _____________________________________________,

_________________________________________________________________________

паспорт: серия ___________ N ____________ выданный "__" ________ 20__ г.,

________________________________________________________________________,

компенсационную выплату для оплаты найма (аренды) жилого помещения  общей

площадью __________ кв. м, расположенного по адресу:

_________________________________________________________________________

__________________________________________________________, на территории

Городского округа Пушкинский Московской области.

2. Члены семьи, учитываемые при расчете компенсации:

супруг (супруга) _______________________________________________________,

_________________________________________________________________________

дата рождения ___________________________________________________________

                              (ФИО) (число, месяц, год)

дети ___________________________________________________________________,

дата рождения ___________________________________________________________

                              (ФИО) (число, месяц, год)

________________________________________________________________________,

дата рождения ___________________________________________________________

                              (ФИО) (число, месяц, год)

3. К заявлению мною прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

               (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________;

4) _____________________________________________________________________;

5) _____________________________________________________________________;

6) _____________________________________________________________________;

7) _____________________________________________________________________;

8) _____________________________________________________________________.

4. Принимаю на себя следующие обязательства:

а) в случае  нарушения   мной   условий   предоставления  компенсационных

выплат вернуть предоставленные мне денежные средства в бюджет  Городского

округа  Пушкинский  Московской  области  в  течение  10  дней  с  момента

нарушения условий;

б) проинформировать   об   увольнении   Администрацию  Городского  округа

Пушкинский Московской области не позднее чем через 5  (пять)  дней  после

увольнения.

5. С условиями участия в мероприятиях ознакомлен и обязуюсь их выполнять.

_________________________________________________________________________

___________________________________________________________

    (ФИО полностью)      (дата)             (подпись)