Приложение 2. Заявление о назначении выплаты финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости в результате чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера на территории Тверской области

Приложение 2
к административному регламенту предоставления
государственной власти "Назначение выплаты
гражданам финансовой помощи в связи с утратой ими имущества
первой необходимости в результате чрезвычайных ситуаций
природного и техногенного характера
на территории Тверской области"

     Руководителю _______________________________________________________

                    (наименование государственного казенного учреждения

                Тверской области - центра социальной поддержки населения)

                               Заявление

           о назначении выплаты финансовой помощи в связи 

       с утратой имущества первой необходимости в результате 

     чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера 

                  на территории Тверской области

     Прошу назначить мне, представителю и (или)  законному  представителю

несовершеннолетнего или недееспособного лица, ___________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

    данные документа, удостоверяющего личность, адрес места жительства,

      данные документа, подтверждающего полномочия представителя)

выплату финансовой   помощи   в   связи   с   утратой   имущества  первой

необходимости: __________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                           (причина утраты)

_________________________________________________________________________

                             (дата утраты)

на моих несовершеннолетних детей:

     1) _________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС

         (при наличии), свидетельство о рождении (серия, номер, дата),

                 дата и номер записи акта о рождении или реквизиты

                документа о рождении, выданного компетентным

                      органом иностранного государства)

     2) ________________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС

           (при наличии), свидетельство о рождении (серия, номер, дата),

         дата и номер записи акта о рождении или реквизиты документа

     о рождении, выданного компетентным органом иностранного государства)

иных   лиц,   представителем   и (или)  законным  представителем  которых

я являюсь:

     1) _________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

         данные документа, удостоверяющего личность, СНИЛС (при наличии)

     2) _________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

         данные документа, удостоверяющего личность, СНИЛС (при наличии)

_________________________________________________________________________

         (указывается способ выплаты: через кредитные организации

                  или через организации почтовой связи)

     Контактные данные заявителя:

Телефон: ________________________________________________________________

Банковские реквизиты для выплаты: _______________________________________

Лицевой счет: ___________________________________________________________

Расчетный счет: _________________________________________________________

Наименование банка: _____________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

КПП _____________________________________________________________________

Номер банковской карты __________________________________________________

     "___" _________________ ______ г. ___________ ______________________

               (дата)                    (подпись) (фамилия, инициалы)