Приложение 2. Заявление о назначении выплаты единовременной материальной помощи в связи с нарушением условий жизнедеятельности в результате воздействия поражающих факторов источника чрезвычайной ситуации природного и техногенного характера на территории Тверской области

Приложение 2
к административному регламенту предоставления
государственной власти "Назначение выплаты
единовременной материальной помощи гражданам,
пострадавшим в результате чрезвычайных ситуаций
природного и техногенного характера
на территории Тверской области"

     Руководителю _______________________________________________________

                             (наименование государственного

                        казенного учреждения Тверской области -

                        центра социальной поддержки населения)

                               Заявление

     о назначении выплаты единовременной материальной помощи 

    в связи с нарушением условий жизнедеятельности в результате 

  воздействия поражающих факторов источника чрезвычайной ситуации 

  природного и техногенного характера на территории Тверской области

     Прошу назначить мне, представителю и (или)  законному  представителю

несовершеннолетнего или недееспособного лица, ___________________________

________________________________________________________________________,

        (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

    данные документа, удостоверяющего личность, адрес места жительства,

      данные документа, подтверждающего полномочия представителя)

_________________________________________________________________________

     единовременную  материальную  помощь  в  связи  с нарушением условий

жизнедеятельности  в результате воздействия поражающих факторов источника

чрезвычайной  ситуации  природного и техногенного характера на территории

Тверской области:

_________________________________________________________________________

           (причина нарушения условий жизнедеятельности)

_________________________________________________________________________

                (дата нарушения условий жизнедеятельности)

на моих несовершеннолетних детей:

1) _____________________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

   СНИЛС (при наличии), свидетельство о рождении (серия, номер, дата),

          дата и номер записи акта о рождении или реквизиты документа

     о рождении, выданного компетентным органом иностранного государства)

2) _____________________________________________________________________,

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС

   (при наличии), свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата

  и номер записи акта о рождении или реквизиты документа о рождении, выданного

                  компетентным органом иностранного государства)

иных  лиц,  представителем и  (или)   законным   представителем   которых

я являюсь:

1) ______________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

удостоверяющего личность, СНИЛС (при наличии)

2) ______________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

           удостоверяющего личность, СНИЛС (при наличии)

_________________________________________________________________________

   (указывается способ выплаты: через кредитные организации или через

                    организации почтовой связи)

     Контактные данные заявителя:

Телефон: ________________________________________________________________

Банковские реквизиты для выплаты: _______________________________________

Лицевой счет: ___________________________________________________________

Расчетный счет: _________________________________________________________

Наименование банка: _____________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

КПП _____________________________________________________________________

Номер банковской карты __________________________________________________

"___" ___________ ____ г. _______________________________________________

                                   (подпись) (фамилия, инициалы)