Приложение 13. Акт профилактического визита

Приложение 13
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 30.06.2022 г. N 639

(форма акта профилактического визита)

Департамент здравоохранения города Москвы

(указывается наименование контрольного (надзорного) органа)

"___" ____________ _______ г. N _______________

(указывается дата составления акта, номер акта)

АКТ
профилактического визита

1. Профилактический визит проведен в соответствии с решением:

_____________________________________________________________________

(указывается ссылка на решение уполномоченного должностного лица контрольного (надзорного) органа о проведении обязательного профилактического визита)

2. Профилактический визит проведен в рамках регионального государственного контроля (надзора) за применением цен на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, в соответствии со статьей 52 Федерального закона от 31 июля 2020 г. N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 248-ФЗ) и пунктом 3.10 Положения о региональном государственном контроле (надзоре) за применением цен на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, утвержденного постановлением Правительства Москвы от 10 декабря 2021 г. N 1973-ПП.

3. Профилактический визит проведен в отношении:

_____________________________________________________________________

(указывается наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя (далее - контролируемое лицо)

ИНН _____________________

адрес: ______________________________________________________________

(указывается адрес места нахождения контролируемого лица

_____________________________________________________________________

(указывается отношение контролируемого лица к виду субъекта малого и среднего предпринимательства: контролируемое лицо относится к средним предприятиям; контролируемое лицо относится к малым предприятиям; контролируемое лицо относится к микропредприятиям; контролируемое лицо не относится к малым и средним предприятиям - нужное выбрать)

4. Сведения о лицензиях, предоставленных контролируемому лицу

_____________________________________________________________________

(указываются сведения о лицензиях на фармацевтическую деятельность контролируемого лица: дата выдачи, N лицензии, кем предоставлена, адреса места осуществления деятельности)

5. Профилактический визит был проведен по месту осуществления фармацевтической деятельности либо посредством использования видеоконференцсвязи) (выбрать нужное):

_____________________________________________________________________

(указывается форма проведения: по месту осуществления фармацевтической деятельности (указывается адрес) либо посредством использования видеоконференцсвязи)

"__" __________ 20__ г. с ____ час. ____ мин. по ____ час. ____ мин.

(указывается дата и время проведения профилактического визита)

6. При проведении профилактического визита присутствовал/принимал участие в видеоконференции представитель контролируемого лица (нужное выбрать):

_____________________________________________________________________

(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя контролируемого лица)

7. Профилактический визит проведен:

_____________________________________________________________________

(указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности инспектора(-ов), уполномоченного (уполномоченных) на проведение профилактического визита)

8. К проведению профилактического визита были привлечены специалисты:

1)

...

_____________________________________________________________________

(указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности специалистов)

9. В ходе проведения профилактического визита проведено консультирование по следующим вопросам:

_____________________________________________________________________

(указывается перечень вопросов, по которым проводилось консультирование, в случае его проведения)

10. В ходе проведения профилактического визита осуществлено:

- информирование контролируемого лица об обязательных требованиях, предъявляемых к фармацевтической деятельности в части применения цен на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов;

- информирование контролируемого лица о мерах по соблюдению обязательных требований;

- информирование контролируемого лица о видах, содержании и интенсивности контрольно-надзорных мероприятий;

- информирование контролируемого лица о мерах ответственности за несоблюдение обязательных требований, требований;

- сбор сведений, необходимых для оценки соблюдения контролируемым лицом обязательных сведений (в случае проведения профилактического визита по месту осуществления деятельности контролируемого лица).

11. В ходе проведения профилактического визита выявлены нарушения/признаки нарушения обязательных требований (в случае проведения профилактического визита по месту осуществления фармацевтической деятельности контролируемого лица):

_____________________________________________________________________

(указываются нарушения/признаки нарушения обязательных требований и ссылка на нормативный правовой акт их устанавливающий)

12. К настоящему акту прилагаются:

1) ...

_____________________________________________________________________

(указываются документы (фото, видео-, аудиоматериалы, иные материалы, являющиеся доказательствами нарушения/признаков нарушения обязательных требований)

____________________________________________ ____________________________________________ (указывается фамилия, инициалы, должность должностного лица Департамента здравоохранения города Москвы)

___________________ (подпись)

_____________________________________________________________________

(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) и должность инспектора, непосредственно подготовившего акт профилактического визита, контактный телефон, электронный адрес)

Отметка о направлении акта почтовым отправлением с уведомлением или в электронном виде (адрес электронной почты), в том числе через личный кабинет на специализированном электронном портале