Приложение 28. Приложение к экспертному заключению к акту контрольного (надзорного) мероприятия в отношении организации оптовой торговли лекарственными препаратами

Приложение 28
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 30.06.2022 г. N 639

(форма приложения к экспертному заключению

к акту контрольного (надзорного) мероприятия

в отношении организации оптовой торговли

лекарственными препаратами)

Приложение
к экспертному заключению к акту контрольного (надзорного) мероприятия в отношении организации оптовой торговли лекарственными препаратами
от "___" _________ N _________

Информация о порядке формирования оптовых отпускных цен на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, предлагаемых к реализации в

_____________________________________________________________________

(указывается название контролируемого лица)

_____________________________________________________________________

(указывается адрес контролируемого лица)

N п/п	Торговое наименование, лекарственная форма, дозировка, упаковка, производитель, серия	Зарегистрированная предельная отпускная цена производителя без НДС (руб.)	Фактическая отпускная цена, установленная производителем без НДС (руб.)	Номер и дата товарной накладной/УПД, поставщик	Закуплено (шт.)	Реализовано (шт.)	Предельная оптовая надбавка, установленная в г. Москве от 24.02.2010 N 163-ПП (в %)	Предельная оптовая цена с учетом предельной торговой надбавки, установленной в г. Москве без НДС (руб.)	Фактическая отпускная оптовая цена без НДС (руб.)	Фактическая отпускная оптовая цена с НДС (руб.)	Размер примененной оптовой надбавки (в %)	Разница между предельной и отпускной оптовой ценой (руб.)	Сумма излишне полученной выручки (руб.)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14
1
2
...

_________________________________ (фамилия, инициалы эксперта, проводившего экспертизу)

_________________________________ (подпись)