Приложение 30. Приложение к экспертному заключению к акту выездного обследования

Приложение 30
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 30.06.2022 г. N 639

(форма приложения к экспертному

заключению к акту выездного обследования)

Приложение
к экспертному заключению к акту выездного обследования
от ___________ N ___________

Информация о порядке формирования розничных отпускных цен на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, предлагаемых к реализации в

_____________________________________________________________________

(указывается название контролируемого лица)

по адресу: ___________________________________________________________

(указывается адрес контролируемого лица)

N п/п	Торговое название, лекарственная форма, дозировка, производитель	Зарегистрированная предельная отпускная цена производителя (руб.) (без НДС)	Предельная оптовая надбавка (%)	Предельная розничная надбавка (%)	Предельная розничная цена (с НДС)	Предельная розничная цена (при УСН)	Фактическая отпускная цена организации розничной торговли		Разница между фактической и предельной розничной ценой (руб.)	Разница между фактической и предельной розничной ценой (%)
							с НДС	при УСН
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
1
2
3
4

_________________________________ (фамилия, инициалы эксперта, проводившего экспертизу)

_________________________________ (подпись)