Приложение N 1. Заявление об установлении дополнительного пенсионного обеспечения (негосударственной пенсии) лиц, указанных в пункте 1 Правил предоставления дополнительного пенсионного обеспечения (негосударственных пенсий) отдельным категориям работников организаций угольной промышленности, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 15 июля 2021 г. N 1212

Приложение N 1
к приказу Минэнерго России
от 6 июня 2022 г. N 503

ФОРМА

                                 В Министерство энергетики

                                 Российской Федерации

                                 от _____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                                 заявителя)

                                 Дата рождения: _________________________

                                 Место жительства: ______________________

                                 Номер телефона: ________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

         об установлении дополнительного пенсионного обеспечения

       (негосударственной пенсии) лиц, указанных в пункте 1 Правил

          предоставления дополнительного пенсионного обеспечения

  (негосударственных пенсий) отдельным категориям работников организаций

    угольной промышленности, утвержденных постановлением Правительства

              Российской Федерации от 15 июля 2021 г. N 1212

     На основании пункта  3  статьи  23  Федерального  закона от  20 июня

 1996 г. N 81-ФЗ  "О  государственном  регулировании в области добычи   и

 использования  угля,  об  особенностях  социальной   защиты   работников

 организаций   угольной   промышленности"   (Собрание    законодательства

 Российской Федерации, 1996, N 26 ст. 3033; 2019,  N 18,  ст. 2206)   и в

 соответствии  с  пунктом   2   Правил   предоставления   дополнительного

 пенсионного обеспечения (негосударственных пенсий) отдельным  категориям

 работников    организаций    угольной    промышленности,    утвержденных

 постановлением Правительства Российской Федерации  от  15  июля  2021 г.

 N 1212 (Собрание  законодательства  Российской  Федерации,  2021,  N 30,

 ст. 5789), прошу установить мне  дополнительное  пенсионное  обеспечение

 (негосударственную пенсию).

     К заявлению прилагаю следующие документы:

 _____________________________________________________ в __ экз. на __ л.

 _____________________________________________________ в __ экз. на __ л.

 Заявитель ______________________________________________________________

                 (подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии)

 "__"___________ ___ г.

       (дата)