Приложение. Заявление об установлении публичного сервитута

Приложение
к порядку установления
публичных сервитутов
на территории Кемеровского
муниципального округа

(полное наименование органа местного самоуправления)

_____________________________________________

от __________________________________________

__________________________________________

(Ф.И.О. (при наличии) гражданина полностью,

Ф.И.О. (при наличии) индивидуального

предпринимателя (ИП)) полностью или наименование

ИП полное, должность и Ф.И.О. (при наличии)

полностью представителя юридического лица

(ЮЛ) и полное наименование)

_____________________________________________

(адрес проживания гражданина, местонахождение ИП, ЮЛ)

_____________________________________________

(контактный телефон, адрес эл. почты, почтовый адрес)

Заявление
об установлении публичного сервитута

Прошу установить публичный сервитут для целей

___________________________________________________________________________

на земельном участке с кадастровым номером (при наличии) __________________

категория земель __________________________________________________________

месторасположение земельного участка ______________________________________

площадь установления сервитута ____________________________________________

срок публичного сервитута _________________________________________________

Приложенные документы:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

________________________________________________________________

Я,

___________________________________________________________________________

даю (уполномоченный орган) свое согласие на обработку моих персональных данных, в том числе следующих персональных данных: фамилия, имя, отчество;

пол; дата рождения; тип документа, удостоверяющего личность; данные документа, удостоверяющего личность; СНИЛС; гражданство, номер телефона

Я даю согласие на использование персональных данных в целях предоставления муниципальной услуги по передаче жилых помещений в собственность граждан в порядке приватизации, а также на хранение данных о результатах предоставления муниципальной услуги, в том числе на электронных носителях.

Настоящее согласие предоставляется мной на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование персональных данных, а также осуществление любых иных действий, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации. Я проинформирован, что ОМС гарантирует обработку моих персональных данных в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации как неавтоматизированным, так и автоматизированным способами. Данное согласие действует до достижения целей обработки персональных данных или до истечения сроков хранения информации, установленных в соответствии с законодательством Российской Федерации. Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной воле и в своих интересах.

Подпись ________________________

Зарегистрировано за N __________

Дата ___________________________

Подпись лица, принявшего документы

_______________________________________________