Приложение 1. Заявление об оказании государственной социальной помощи на основании социального контракта

Приложение 1
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Оказание государственной социальной
помощи на основании социального контракта"

                                                                    Форма

                                                  от гр. ________________

                                                  Телефон _______________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

           ОБ ОКАЗАНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ

                 НА ОСНОВАНИИ СОЦИАЛЬНОГО КОНТРАКТА

Необходимые для заполнения графы
1. Персональные сведения
1.1. Ваши персональные сведения
(Фамилия)	(Имя)		(Отчество)
(СНИЛС)	(ИНН)		(Номер телефона)
(Тип документа)			1
(Серия)	(Номер)		(Дата выдачи)
(Кем выдан)			(Код подразделения)
(Адрес регистрации по паспорту)
(Адрес (фактического проживания/Адрес по временной регистрации)
1.2. Сведения о супруге
(Фамилия)	(Имя)		(Отчество)
(СНИЛС)	(ИНН)		(Номер телефона)
(Тип документа)
(Серия)	(Номер)		(Дата выдачи)
(Адрес регистрации по паспорту)
(Адрес фактического проживания/Адрес по временной регистрации)
1.3. Сведения о несовершеннолетних детях
(Фамилия)	(Имя)		(Отчество)
(СНИЛС)
(Тип документа)
(Серия)	(Номер)		(Дата выдачи)
(Тип документа)
(Серия)			(Номер)
(Адрес регистрации по паспорту)
(Адрес фактического проживания/Адрес по временной регистрации)
1.4. Сведения о малолетних детях
(Фамилия)	(Имя)		(Отчество)
(Дата рождения)	(СНИЛС)
(Номер записи акта о рождении)			(Дата выдачи)
(Орган ЗАГС, составивший запись)
2. Укажите суммарный доход вас и вашей семьи за три последних календарных месяца
(Сумма в рублях, с приложением подтверждающих документов)
3. Выберите направление мероприятий пр