Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции (временной рекламной конструкции)

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Выдача разрешения на
установку и эксплуатацию рекламных конструкций
на территории города Котовска Тамбовской
области, аннулирование такого разрешения"

                         Руководителю Администрации _____________________

                                       наименование муниципального района

                                                      (городского округа)

                                      ___________________________________

                                                   ФИО главы

                            Заявитель ___________________________________

                                      ___________________________________

                                 (для физических лиц: Ф.И.О. (последнее -

                                         при наличии), паспортные данные,

                                        ИНН, ОГРНИП; для юридических лиц:

                             наименование, организационно-правовая форма,

                                                            ОГРН/ИНН/КПП)

                               Адрес места жительства(для физических лиц)

                                      ___________________________________

                             Адрес места нахождения (для юридических лиц)

                                      ___________________________________

                                      Телефон для связи _________________

                                      e-mail (при наличии) ______________

                                    Реквизиты доверенности или документа,

                                 удостоверяющего полномочия представителя

                                      ___________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

  о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

                     (временной рекламной конструкции)

     Прошу  выдать  разрешение  на  установку  и  эксплуатацию  рекламной

конструкции (временной рекламной конструкции), на срок __________________

                          нужное подчеркнуть

расположенной ___________________________________________________________

                 указать территориальное размещение, место установки

Тип ___________________________ Количество сторон _______________________

Освещенность ____________________________________________________________

Размеры ____________ Площадь информационного поля _______________________

Иные сведения ___________________________________________________________

Собственник рекламной конструкции _______________________________________

Собственник  земельного  участка, здания или  иного недвижимого имущества

к которому присоединена рекламная конструкция ___________________________

Правовые  основания  владения  местом установки и  эксплуатации рекламной

конструкции _____________________________________________________________

     Обязуюсь   уведомить   орган   местного   самоуправления,   выдавший

разрешение, обо всех фактах возникновения у третьих лиц прав в  отношении

этой   рекламной  конструкции  (сдача  рекламной  конструкции  в  аренду,

внесение рекламной конструкции  в качестве вклада  по  договору  простого

товарищества, заключение договора доверительного управления, иные факты)

_________________________________________________________________________

            Ф.И.О (последнее - при наличии), подпись заявителя

Результат прошу выдать (направить):

отметить нужный вариант в квадрате

	Выдать лично в Администрации
	Выдать лично в МФЦ
	Направить почтовым отправлением на адрес __________________________________________
	Направить на адрес электронной почты ______________________________________________
	Направить в Личный кабинет на Едином портале (Региональном портале)

Приложение:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

...

Дата __________________ Подпись заявителя ________________