Приложение N 3. Заявка на перечисление субсидии на финансовое обеспечение расходов на укрепление материально - технической базы учреждений, в том числе проведение текущего ремонта

Приложение N 3
к Порядку определения объема и условия
предоставления субсидии областным
государственным бюджетным
и автономным учреждениям
здравоохранения, подведомственным
Департаменту здравоохранения Томской
области, на финансовое обеспечение
расходов на укрепление
материально-технической базы
учреждений, в том числе
проведение текущего ремонта

Форма

Заявка
на перечисление субсидии на финансовое обеспечение расходов на укрепление материально - технической базы учреждений, в том числе проведение текущего ремонта по соглашению от_______2022 года N_______

____________________________________________________________

(наименование организации)

Наименование расходов, на финансовое обеспечение которых предоставляется субсидия	КФСР, КОСГУ	Объем субсидии, рублей
1.
2.
Итого:

Аналитический код субсидии ________________

Подтверждаю отсутствие у учреждения просроченной задолженности по возврату в бюджет Томской области субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, на дату не ранее чем за один месяц до даты подачи пояснительной записки получателем субсидии.

Обязательно перечисляются прилагаемые документы, указанные в пункте 17 или пункте 18 Порядка определения объема и условия предоставления субсидии областным государственным бюджетным и автономным учреждениям здравоохранения, подведомственным Департаменту здравоохранения Томской области, на финансовое обеспечение расходов на укрепление материально - технической базы учреждений, в том числе проведение текущего ремонта, в зависимости от цели предоставления субсидии.

Приложение на _____ листах:

1. ________________________________________________________________;

2. ________________________________________________________________.

Руководитель получателя организации	________________	Фамилия, имя, отчество
	(подпись)	(последнее - при наличии)

Руководитель финансово-экономической службы	________________	Фамилия, имя, отчество
	(подпись)	(последнее - при наличии)

Главный бухгалтер	________________	Фамилия, имя, отчество
	(подпись)	(последнее - при наличии)