Приложение 11. Объем медицинской помощи, оказываемой в условиях круглосуточного стационара в рамках реализации территориальной программы ОМС в разрезе профилей отделений (коек) предлагаемые медицинской организацией на 2023 год

Приложение 11
к приказу департамента
здравоохранения области
от 29.08.2022 N 812

Таблица 11.1

                       Объем медицинской помощи,

               оказываемой в условиях круглосуточного

           стационара в рамках реализации территориальной

         программы ОМС в разрезе профилей отделений (коек)

         предлагаемые медицинской организацией на 2023 год

N ____________________ __________________________________________________

  (реестровый номер МО)     (наименование медицинской организации)

N п/п	Профиль отделения (койки)	Для взрослого населения			Для детского населения			Всего
		количество случаев госпитализаций	средняя длительность пребывания больного в стационаре	количество коек	количество случаев госпитализаций	средняя длительность пребывания больного в стационаре	количество коек	количество случаев госпитализаций	средняя длительность пребывания больного в стационаре	количество коек
1	2	3	4	5	6	7	8	9= (3+6)	10	11=5+8
Итого:

                     Главный врач ______________ ________________________

                                      подпись          расшифровка

                     исполнитель  ______________ ________________________

                                      подпись          расшифровка

                     телефон __________________

Таблица 11.2

                    Объем медицинской помощи,

              оказываемой в условиях круглосуточного

         стационара в рамках реализации территориальной

           программы ОМС (в разрезе КСГ) предлагаемые

              медицинской организацией на 2023 год

N ____________________ __________________________________________________

  (реестровый номер МО)     (наименование медицинской организации)

N п/п	Профиль КСГ	Количество случаев госпитализации
		для взрослого населения	для детского населения	всего
1	2	3	4	5=3+4
1
2
3
Итого:

                     Главный врач ______________ ________________________

                                      подпись          расшифровка

                     исполнитель  ______________ ________________________

                                      подпись          расшифровка

                     телефон __________________

Таблица 11.3

                    Объем, стоимость и перечень видов

              высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП),

             финансовое обеспечение которых осуществляется

              за счет средств ОМС предлагаемые медицинской

                        организацией на 2023 год

N ____________________ __________________________________________________

  (реестровый номер МО)     (наименование медицинской организации)

N п/п	N группы ВМП	профиль медицинской помощи	Наименование вида ВМП	Коды по МБК-10	Модель пациента	Вид лечения	метод лечения	Нормативы финансовых затрат на единицу объема ВМП (руб.)	Количество случаев госпитализации	Стоимоссть ВМП (руб.)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
Итого:

                     Главный врач ______________ ________________________

                                      подпись          расшифровка

                     исполнитель  ______________ ________________________

                                      подпись          расшифровка

                     телефон __________________

Таблица 11.4

            Объем и стоимость медицинской реабилитации

        в рамках реализации территориальной программы ОМС

        предлагаемые медицинской организацией на 2023 год

N ____________________ __________________________________________________

  (реестровый номер МО)     (наименование медицинской организации)

N п/п	Профиль койки	Количество коек	Количество госпитализаций	Стоимость медицинской помощи (руб.)
1	2	3	4	5
1
2
Итого:

                     Главный врач ______________ ________________________

                                      подпись          расшифровка

                     исполнитель  ______________ ________________________

                                      подпись          расшифровка

                     телефон __________________