Приложение 4

Приложение 4
к постановлению
администрации
города Перми
от 06.09.2022 N 759

                                                           /------------\

                                                           |  QR-код 1  |

                                                           \------------/

                            Типовая форма акта

           о невозможности проведения контрольного мероприятия /

                 контрольного мероприятия без взаимодействия

                    с контролируемым лицом N______

_____________________________                    "____"__________ 20__ г.

   (место составления акта)                      (дата составления акта)

                                                  "___" час. "____" мин.

                                                (время составления акта)

     1. Настоящий акт составлен:

________________________________________________________________________.

  (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), должность

      должностного лица контрольного органа, составившего акт)

     2. Информация о невозможности проведения  контрольного  мероприятия/

контрольного мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом:

________________________________________________________________________.

 (указываются причины невозможности проведения контрольного мероприятия/

 контрольного мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом,

                               иная информация)

__________________________   _______________   _________________________

(фамилия, имя, отчество         (подпись)          (инициалы, фамилия)

(при наличии), должность

должностного лица,

составившего акт)

-----------------------------

     1 Предусмотренный постановлением Правительства Российской  Федерации

от 16 апреля 2021 г. N 604 "Об утверждении Правил формирования и  ведения

единого  реестра  контрольных  (надзорных)  мероприятий  и   о   внесении

изменения  в  постановление   Правительства   Российской     Федерации от

28.04.2015 N 415".