Приложение 11. Заявление о прекращении лицензии от юридического лица

Приложение 11
к Административному регламенту...

                       В Комитет экономического развития и инвестиционной

                       деятельности Ленинградской области

                       __________________________________________________

                       191124, Санкт-Петербург, ул. Лафонская, д. 6А

                                Заявление N ____________

             о прекращении лицензии ____________ от юридического лица

     Вид деятельности: заготовка, хранение, переработка и реализация лома

черных металлов,      цветных металлов

     Вид работ:

/--\

|  | заготовка, хранение, переработка и реализация лома черных металлов

|--|

|  | заготовка, хранение, переработка и реализация лома цветных металлов

|--|

|  | заготовка, хранение и реализация лома цветных металлов

\--/

_________________________________________________________________________

Полное       и  (в  случае   если   имеется)   сокращенное   наименование

юридического лица и организационно-правовая форма

_________________________________________________________________________

Руководитель юридического лица: _________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество)

Адрес места нахождения: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

     /--------------------------------------\

ОГРН |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

     \--------------------------------------/

        /-----------------------------\ /------------------------\

ИНН/КПП |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |/|  |  |  |  | |  |  |  | |

        \--------------------------/--/ \------------------------/

Телефон юридического лица: ___________ адрес эл. почты: _________________

Руководитель юридического лица __________________________________________

                                        (подпись, Ф.И.О.)

М.П.

Представитель или доверенное лицо заявителя:

_________________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

Доверенность (реквизиты): _______________________________________________

Дата подачи заявления: "___" _______ 20__ года  _________________________

                                                  (подпись заявителя)

Документы приняты: ______________________________________________________

                       (подпись специалиста, принявшего документы)

Дата регистрации заявления: "___" _______ 20__ года

Результат рассмотрения заявления прошу направить в виде:

Уведомление		на электронную почту (электронный документ)
		в личный кабинет ПГУ ЛО/ ЕПГУ (электронный документ)
Уведомление с приложением выписки из реестра		на электронную почту (электронный документ)
		в личный кабинет ПГУ ЛО/ ЕПГУ (электронный документ)