Приложение N 4. Заявление об освобождении от исполнения обязанностей опекуна (попечителя) над несовершеннолетним гражданином

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Установление опеки, попечительства
(в том числе предварительные опека
и попечительство), патроната,
освобождение опекуна (попечителя)
от исполнения им своих обязанностей"

Форма

	Главе администрации муниципального образования "Гвардейский муниципальный округ Калининградской области"
	от

Заявление
об освобождении от исполнения обязанностей опекуна (попечителя) над несовершеннолетним гражданином

Я назначен(а) опекуном (попечителем) несовершеннолетнего
(Ф.И.О., дата рождения подопечного)
в соответствии с
(наименование документа об опеке (попечительстве), органа, выдавшего документ, дата, номер документа)
Прошу освободить меня от исполнения обязанностей опекуна (попечителя) в связи с
(указывается причина освобождения)

(дата)		(подпись)